Due Massage og Velvære

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Due Massage og Velvære om straks at sikre: 

• Forsvarlig kosmetisk laserhårfjerning, inkl. implementering af instruks herom.

Påbuddet kan ophæves, når styrelsen ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Due Massage og Velvære er en privatejet klinik, der foretager kosmetiske behandlinger i form af hårfjerning med laser. Der er på klinikken registreret en læge og to medhjælpere, hvoraf den ene medhjælper er sygeplejerske. 

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 8. oktober 2025 et uvarslet, reaktivt tilsyn på Due Massage og Velvære. Baggrunden for tilsynet var, at vurdere, om den kosmetiske behandling blev varetaget patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt, herunder med fokus på lægens tilknytning, tilgængelighed og tilsyn med medhjælp. 

På baggrund af fund under tilsynet fandt styrelsen samme dag anledning til at give behandlingsstedet et påbud om øjeblikkeligt at indstille kosmetisk laserhårfjerning ved brug af medhjælp. 

Det blev samtidig besluttet, at påbuddet kan ophæves, når vi fandt det forsvarligt på baggrund af modtagelse af en redegørelse for den behandlingsansvarlige læges tilgængelighed overfor medhjælp samt tilsyn på klinikken, en tilstrækkelig instruks for laserhårfjerning og en redegørelse for implementering heraf. 

Styrelsen har den 15. og 21. april 2026 modtaget redegørelse og instrukser fra den nyregistrerede behandlingsansvarlige læge på behandlingsstedet. 

Vi har den 23. april 2026 ophævet påbud af 8. oktober 2025. 

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremgår af det materiale den behandlingsansvarlige læge har sendt til os. 

Begrundelse for påbuddet

Ved tilsynet den 8. oktober 2025 kunne styrelsen konstatere, at klinikkens organisering ikke understøttede stedets sundhedsfaglige opgaver, så disse fuldt ud blev varetaget korrekt, forsvarligt og i overensstemmelse med reglerne for udøvelse af kosmetisk behandling. 

Under tilsynet bad vi den tilstedeværende medhjælp og klinikejeren om at kontakte den behandlingsansvarlige læge. Det var umiddelbart ikke muligt at få kontakt til lægen telefonisk, og medhjælpen sendte efterfølgende en e-mail til et andet behandlingssted, hvor den behandlingsansvarlige læge også var tilknyttet. Vi fik oplyst, at medhjælpen korresponderede med dette behandlingssted ved behandlingsmæssige spørgsmål. 

Det blev desuden oplyst, at den behandlingsansvarlige læge ikke havde været fysisk til stede på Due Massage og Velvære siden juni 2023. 

Vi henviste til bekendtgørelse nr. 229 af 28. januar 2026 om ændring af bekendtgørelse om kosmetisk behandling, hvorefter laserhårfjerning er lægeforbeholdt. 

Vi henviste også til bekendtgørelse nr. 1219 af 11. decem11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) og vejledning nr. 9453 af 27. juni 2014 om kosmetisk behandling, pkt. 5.

For at kosmetisk behandling kan udføres patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt, er det nødvendigt, at personalet er instrueret i patientbehandlingen og har forstået instruktionen, herunder i at behandle eventuelle komplikationer. Der skal føres tilsyn med personalet med udgangspunkt i opgavens karakter samt medhjælpens uddannelse, erfaringer og kvalifikationer i relation til den konkrete opgave.

Vi vurderer, at det er en forudsætning for, at kosmetisk behandling kan udføres patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt, at der er skriftlige instrukser, når medhjælpen udfører forbeholdt virksomhed efter en rammedelegation til en konkret patient eller ved rammedelegation til en defineret patientgruppe. Instrukserne skal indeholde en tilstrækkelig beskrivelse af rækkevidden og omfanget af rammedelegationerne, og indholdet skal være patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt og tilpasset det personale, der udfører den delegerede virksomhed. 

Endelig henviste vi til vejledning nr. 9185 af 16. marts 2021 om virksomhedsansvarlige læger og tandlæger på private behandlingssteder, hvorefter den ansvarlige læge er forpligtet til at påse, at den sundhedsfaglige virksomhed udføres i overensstemmelse med god faglig praksis og med de pligter, der i øvrigt er fastsat i lovgivningen for sundhedsfaglig virksomhed. 

De to medhjælpere varetog selvstændigt kosmetisk behandling med laserhårfjerning på klinikken, og det blev af den tilstedeværende medhjælp oplyst, at hun ved komplikationer fx i form af forbrænding eller ved spørgsmål til indikation og kontraindikationer til behandlingen kunne kontakte den behandlingsansvarlig læge. Medhjælpen oplyste, at hun aldrig selv havde talt med lægen, idet spørgsmål vanligt gik via e-mail til tidligere omtalte behandlingssted. Vi blev oplyst, at en person på denne klinik besvarede e-mailen. Det var ikke tydeligt, om denne person havde den direkte kontakt til den behandlingsansvarlige læge. Desuden blev vi oplyst, at den registrerede sygeplejerske på klinikken ligeledes ved spørgsmål til indikation eller kontraindikationer for behandlingen tog kontakt til ovenstående klinik, hvorfra hun fik svar. 

Herudover var der ingen instrukser til medhjælpen, der blev anvendt på behandlingsstedet, fraset vejledningen til medikamentielle kontraindikationer og forholdsregler ved medicinindtag, som særligt forundersøgende sygeplejerske kunne anvende. 

Vi vurderer, at det er kritisk for patientsikkerheden, at medhjælpen, der varetager kosmetiske laserbehandlinger ikke kan få kontakt til lægen, hvis der skulle opstå akutte komplikationer i forbindelse med behandlingen, der kræver lægefaglig vurdering og behandling, fx en alvorlig forbrænding, eller hvis medhjælpen bliver i tvivl om behandlingen kan  foretages, fx i forhold til kontraindikationer til lægeordineret medicin. 

Vi vurderer videre, at det er væsentligt til fare for patientsikkerheden, hvis lægen ikke har en sådan tilknytning til behandlingsstedet, at det reelt er muligt løbende at kontrollere den sundhedsfaglige virksomhed, herunder at den udføres i overensstemmelse med de gældende regler. 

Efter tilsynet er der blevet registreret en ny behandlingsansvarlig læg på klinikken. Vi har modtaget en redegørelse fra lægen om instruktion og tilsyn med medhjælp samt implementering af instruksen for hårfjerning med laser. Ligeledes har vi modtaget instruksen, som vi vurderer er tilstrækkelig. 

Vi kan imidlertid ikke på det foreliggende grundlag konkludere, at instruksen er tilstrækkeligt implementeret, da behandlingsstedet har haft et påbud om at indstille kosmetisk hårfjerning med laser ved brug af medhjælp. 

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer på baggrund af de indsendte instrukser og redegørelser efter tilsynet den 8. oktober 2025, at fejl og mangler i relation til kosmetisk laserhårfjerning samlet set aktuelt udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Vi har lagt vægt på, at vi ikke på det foreliggende grundlag kan konkludere, at der er sikret forsvarlig kosmetisk hårfjerning med laser ved brug af medhjælp i praksis, da behandlingsstedet indtil nu har haft et påbud om at indstille denne behandling og derfor ikke har måtte varetage det.