Sundhedsfaglige tilsyn planlægges enten ud fra stikprøver eller ud fra en konkret bekymring for patientsikkerheden. Langt de fleste af de sundhedsfaglige tilsyn, som Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte i plejesektoren i 2023, blev foretaget på baggrund af en konkret bekymring, enten fordi en plejeenhed tidligere havde fået et påbud om at rette op på alvorlige eller kritiske problemer for patientsikkerheden, eller fordi der var en anden konkret anledning til at gennemføre et reaktivt tilsyn med en bestemt plejeenhed, fx en bekymringshenvendelse fra en borger eller en sundhedsperson.
En erfaringsopsamling viser, at mange af de plejeenheder, der fik tilsyn i 2023, havde problemer med at leve op til de krav, der vedrører håndtering af medicin samt den sundhedsfaglig vurdering og dokumentation af borgernes helbredstilstand og sygdomme.
Ved 63 % af tilsynene blev der fundet patientsikkerhedsmæssige brister ved gennemgang af medicinbeholdningen og håndteringen af borgernes medicin.
Ved 65 % af tilsynene var der mangler i beskrivelsen af borgernes aktuelle helbredsmæssige problemer og risici.
Stort set alle plejeenheder levede op til kravene vedrørende procedurer for pludselig opstået sygdom og ulykke, fravalg af livsforlængende behandling og hygiejne.
Ledelse og samarbejde mellem aktører har betydning for patientsikkerheden
En gennemgående observation fra tilsynene i plejesektoren var, at god ledelse og et velfungerende samarbejde mellem aktører er afgørende for patientsikkerheden. En patientsikker organisering af arbejdet i plejesektoren omfatter ensartede og sikre arbejdsgange for bl.a. håndtering af medicin, hygiejne samt sygeplejefaglig vurdering af og opfølgning på borgernes helbredstilstand og sygdomme.
Når fx en kommunal hjemmesygepleje overdrager opgaver til den kommunale hjemmepleje eller til en privat leverandør af hjemmepleje, skal der være klare aftaler om ansvar og opgavefordeling, så alle parter klar over, hvilke sundhedsfaglige opgaver de skal udføre, og hvornår de fx skal kontakte en anden aktør i samarbejdet.
Desuden er det vigtigt, at alle de medarbejdere, der udfører sundhedsfaglige opgaver hos en borger, har adgang til de nødvendige oplysninger om borgerens helbredstilstand. Det kræver en ledelse, der har blik for sammenhængene i et ofte komplekst samspil mellem forskellige personalegrupper, vagtlag, sektorer og systemer.
Læs erfaringsopsamlingen fra sundhedsfaglige tilsyn på plejeområdet i 2023