En brækket hofte kan føre til komplicerede behandlingsforløb for ældre, svækkede patienter, i nogle tilfælde med dødelig udgang. Derfor valgte Styrelsen for Patientsikkerhed i perioden 2022-2024 at sætte fokus på behandlingsforløb for patienter med hoftenære frakturer.
Ved 266 tilsyn gik vi i patienternes fodspor, fra akutafdelingerne, operationsafsnit og medicinske afdelinger på landets akutsygehuse og videre ud til pleje og genoptræning i kommunerne under opsyn af egen læge.
Baggrunden for at gennemføre tilsyn med netop patientforløb ved hoftenære frakturer var, at data fra bl.a. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram peger på en relativt høj dødelighed blandt disse patienter med stor variation fra sygehus til sygehus. Behandlingsforløbene kræver samarbejde mellem sygehuse, plejesektor og almen praksis, og patienterne er ofte ældre og sårbare patienter. Begge er faktorer, der udgør en øget risiko for patientsikkerheden.
I patientens fodspor
Tilsynene fulgte patienternes vej fra sygehusene til opfølgning hos egen læge og videre til pleje og genoptræning i kommunerne. Resultaterne fra tilsynene viser, at der generelt ikke var problemer af betydning for patientsikkerheden internt på de sygehusafdelinger, der fik tilsynsbesøg. Også i almen praksis viste tilsynene, at der er var gode arbejdsgange for patientsikker håndtering af patienterne. I plejesektoren afdækkede tilsynene flere problemer af betydning for patientsikkerheden
Tilsynene viste dog også, at de praktiserende læger og plejepersonalet ikke altid havde adgang til de nødvendige oplysninger om patienternes behandling på sygehuset og planerne for patienternes videre pleje og behandling efter udskrivelsen.
Information går tabt
”Det har længe været kendt, at der er en særlig risiko forbundet med overgange mellem behandlingssteder og sektorer. Det blev bekræftet i tilsynene med ortopædkirurgiske patientforløb. Isoleret set kan den enkelte sygehusafdeling, den enkelte praktiserende læge og det enkelte plejehjem have gode, patientsikre arbejdsgange, hvor der bliver taget stilling til patienternes behov og tilstand. Men når patienten bliver udskrevet fra sygehuset til en kommunal plejeenhed, der sammen med patientens egen læge skal overtage ansvaret for pleje, behandling og genoptræning, sker det for ofte, at information går tabt,” siger Charlotte Hjort, overlæge og enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed.
”Det kræver et koordineret samarbejde mellem sektorerne at sikre, at de nødvendige oplysninger er tilgængelige for det personale, der skal pleje og behandle patienterne gennem hele forløbet,” siger Charlotte Hjort.
Læs erfaringsopsamlingen fra sundhedsfaglige tilsyn med ortopædkirurgiske patientforløb