Villa Frederik Døgn, Københavns Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Villa Frederik Døgn at sikre:

1. tilstrækkelig journalføring samt implementering af instruks herfor.
2. indhentelse af informeret samtykke.
3. implementering af tilstrækkelig instruks for hygiejne.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 20. marts 2025 et varslet, reaktivt tilsyn med Villa Frederik Døgn. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse.

Villa Frederik Døgn er et bosted for børn og unge med plads til ti børn og unge i alderen 6-14 år som har socioemotionelle-, adfærdsmæssige- eller psykiatriske udfordringer. Der er ansat ca. 24 medarbejdere fordelt på pædagoger, social- og sundhedsassistenter, socialrådgiver og psykologer. Social- og sundhedsassistenterne er ansvarlige for medicin. Villa Frederik Døgn samarbejder blandt andet med praktiserende læger, børne- og ungdomspsykiatrien, skoletandplejen, skolesundhedsplejen i kommunen. De sundhedsfaglige opgaver består primært af medicinhåndtering, observationer i forbindelse med medicinsk behandling samt sundhedsfremme og forebyggelse.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Villa Frederik Døgn for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet gennemgik vi instrukser og to journaler samt medicin for to patienter. Desuden gennemførte vi interview af ledelse og medarbejdere.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse

Journalføring

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal bl.a. oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlig læge

Vi konstaterede under tilsynet, at journalnotaterne kunne "tagges" til forskellige søgeord svarende til de 12 sundhedsfaglige problemområder. Funktionen blev ikke benyttet systematisk, hvilket medførte, at det var vanskeligt og tidskrævende at fremsøge og finde relevante oplysninger om opfølgning og evaluering af den iværksatte pleje og behandling. Derudover kunne opfølgningsnotater oprettes på forskellige måder, hvilket medførte mindre overskuelig og systematisk journalføring.

Videre konstaterede vi, at oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser ikke var fyldestgørende, da kun patienternes diagnoser var anført.

Endelig manglede der i begge stikprøver beskrivelser af aktuelle og relevante aftaler med behandlingsansvarlige læger om kontrol og opfølgning på den aktuelle behandling.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlig læge, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede, at opfølgning og evaluering af pleje og behandling ikke var journalført i tilstrækkeligt omfang.

Villa Frederik Døgn havde en praksis for at afholde tværfaglige behandlingskonferencer, hvor den samlede plan og effekt af behandlingen blev evalueret og planen evt. justeret. I forbindelse med den samlede indsats mod døgnrytme- og søvnproblemer hos en patient, havde der været afholdt en tværfaglig konference for noget tid siden. Det samlede konferencenotat var endnu ikke journalført, og der forelå ikke andre notater om hvorvidt den iværksatte plan fortsat var gældende.

Endvidere var der ikke sundhedsfaglige notater efter ambulante lægekontakter med dokumentation for at lægens behandlingsplan blev fulgt. Dette gjorde sig eksempelvis gældende ved behandling af døgnrytme- og søvnproblemer, hvor der var iværksat medicinsk behandling i tillæg til den pædagogiske intervention, samt ved nylig påbegyndt medicinsk behandling af opmærksomhedsforstyrrelser.

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Villa Frederik Døgn var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen vurderer vi, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Villa Frederik Døgn.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Desuden vurderer vi, at utilstrækkelig implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker journalføring. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Informeret samtykke

Det fremgår af sundhedsloven § 15, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. For patienter under 15 år, er det som udgangspunkt indehaveren af forældremyndigheden, der kan give informeret samtykke.

I begge stikprøver var patienterne mindreårige, og det var ikke muligt at identificere forældremyndighedsindehavers samtykke til de iværksatte sundhedsfaglige behandlinger. Der kunne ikke redegøres for i hvilket omfang, forældrene havde været til stede ved konsultationer hos lægen eller på anden vis var orienteret om behandlingen og dermed givet et informeret samtykke.

Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed

Vi konstaterede på to toiletter til fælles brug, at der på det ene var et fælles frottehåndklæde til at tørre hænder i ved håndvask efter toiletbesøg. På det andet toilet lå håndklædet på gulvet. På begge toiletterne var dispenser til papirhåndklæder tomme.

Vi vurderer, at brugen af flergangshåndklæder udgør en risiko for patientsikkerheden, da flergangshåndklæder kan virke som reservoir og dermed bidrage til krydssmitte og genforurening af hænderne, hvis patienter og personale udsættes for smitte, fordi Villa Frederiks retningslinjer for håndhygiejne ikke bliver fulgt.

Den manglende implementering af instruks for hygiejne og forebyggelse af smittespredning rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en tilstrækkelig hygiejne på behandlingsstedet.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til journalføring, indhentelse af informeret samtykke og implementering af instrukser for journalføring og hygiejne samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.