Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt den selvejende institution Kernehuset, Rugvænget 60 at sikre:
- forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom.
- at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå.
- tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 6. juni 2024 et varslet, planlagt tilsyn med den selvejende institution Kernehuset, Rugvænget 60 (herefter Kernehuset). Baggrunden for tilsynet var, at vi havde udvalgt Kernehuset ved en tilfældig stikprøve.
Kernehuset er en selvejende institution for voksne med udviklingshæmning. Der er 12 døgndækkende pladser.
Personalet består af ca. 19 fastansatte medarbejdere primært pædagoger, en ergoterapeut, en social- og sundhedsassistent samt en social- og sundhedshjælper.
De sundhedsfaglige opgaver er medicinadministration, herunder udlevering af PN-medicin, sundhedsfremme og forebyggelse samt ledsagelse til konsultationer og kontroller ved behandlingsansvarlige læger. Hjemmesygeplejen varetager al medicindispensering, samt mere komplicerede sundhedsfaglige opgaver.
Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for Bosteder 2024. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Kernehuset for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange samt interview af lederen og en medarbejder.
Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Vi har desuden inddraget Kernehusets partshøringssvar af 25. juli 2024.
Begrundelse for påbuddet
Medicinhåndtering
Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.
Medicinliste
Vi konstaterede i en medicingennemgang, at et præparat for smerter ikke var seponeret på medicinlisten. I en anden medicingennemgang var der under enkeltdosis anført ”1”, men det var ikke præciseret, at præparatet skulle gives en gang om ugen samt som PN (efter behov). Videre manglede der maksimal døgndosis på pn-Ibuprofen. Derudover var der i alle medicingennemgange henholdsvis otte, seks og fire skemaer, man skulle orientere sig i forud for medicinadministration. Det var derfor ikke muligt at danne sig et overblik.
Det er vores vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Overskredet holdbarhedsdato og manglende anbrudsdato
Videre kunne vi konstatere, at der i en medicingennemgang manglede udløbsdato på Oxapam doseret i poser til PN-brug. Endvidere manglede der i to medicingennemgange anbrudsdato på ikke-dispenserbar medicin på to præparater med begrænset holdbarhed efter anbrud.
Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.
Videre vurderer vi, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.
Implementering af instruks for medicinhåndtering
På baggrund af de fund, vi konstaterede under tilsynet vedrørende medicinhåndteringen, vurderer vi, at instruks for medicinhåndtering ikke var implementeret på Kernehuset.
Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Instrukser sikrer således klarhed om blandt andet hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Vi skal gøre opmærksom på at ledelsen, ud over udarbejdelse af instrukser, også har ansvar for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.
Samlet vurdering af medicinhåndteringen
Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Det er hertil vores vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Sygeplejefaglige vurderinger
Det følger af vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.
Under tilsynet konstaterede vi, at der i en journalgennemgang manglede beskrivelse af en nakke- og skulder problematik. Endvidere manglede der referenceværdier på blodtryk.
Vi konstaterede i en journalgennemgang, at der manglede opfølgning på blodtryk. Der manglede endvidere opfølgning på smerter i nakke, hårbundsproblemer samt menstruationssmerter. Endelig manglede der en systematisk opfølgning på en problematik omkring depression.
Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Journalføring
Vi konstaterede, at der på Kernehuset ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Det fremgår blandt andet af bekendtgørelsens § 5, stk. 3, at ledelsen på et behandlingssted har ansvaret for at sikre, at personale, som handler på ansvar af en autoriseret sundhedsperson, har de fornødne kompetencer og er tilstrækkeligt instrueret i at føre journal over den udførte sundhedsfaglige virksomhed.
Systematisk og overskuelig journal bl.a. oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser
Generelt manglede der systematik i den sundhedsfaglige journalføring, og det var svært at danne sig et samlet overblik. Journalerne var ikke ført på en overskuelig og systematisk måde. Under tilsynet kunne vi konstatere, at der i alle journalgennemgangene manglede systematik, og det var svært at danne sig et overblik over den aktuelle status. Der manglede en oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser. Endvidere manglede der at blive påført dato for opdateringer i de sygeplejefaglige problemområder.
Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Aftaler med behandlingsansvarlig læge
Vi konstaterede, at der i alle journalgennemgange manglede beskrivelse af aftaler med behandlingsansvarlig læge. Nogle af oplysningerne kunne til dels genfindes under de sygeplejefaglige problemområder.
Det er vores vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er sket kontakt til lægen om behandling, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.
Manglende krydshenvisning i journalen
Der manglede i alle journalgennemgangene henvisning til de oplysninger, som fremgik på separate papirskemaer Behandlingsstedet havde tillæg til alle de tre journaler, som vi gennemgik. Der var flere papirskemaer, herunder flere skemaer til dokumentation for udlevering af ikke-dispenserbar medicin. Det fremgik ikke af journalerne, at der var papirtillæg og heller ikke, hvor man kunne finde papirtillæggene.
Hvis der føres journal i flere systemer eller flere steder vedr. samme patient, skal disse henvise til hinanden. Dette for at sikre, at personalet har et overblik over den samlede journalføring.
Det er således vores opfattelse, at der burde have været en krydshenvisning mellem patientjournalen og skemaerne, så et samlet overblik over behandlingen er sikret.
Implementering af instruks for journalføring
På baggrund af ovennævnte fund vurderer vi, at instruks for journalføring ikke var implementeret tilstrækkeligt.
Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.
På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det vores vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Kernehuset.
Det er vores vurdering, at fraværet af eller manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Samlet vurdering
Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, journalføring og sygeplejefaglige vurderinger samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.