En mand får dagligt langsomtvirkende insulin som fast medicin. Afhængigt af blodsukkerværdien bliver det langsomtvirkende insulin suppleret med hurtigtvirkende insulin. Manden har al sin medicin liggende på sengebordet på den samme bakke. En morgen giver sygeplejersken manden 32 enheder hurtigtvirkende insulin i stedet for de ordinerede 32 enheder langsomtvirkende insulin. Sygeplejersken bruger altså den forkerte insulinpen og opdager det, da patienten efterfølgende skal have den anden insulinpen.
For at undgå at manden får for lavt blodsukker og risikerer at gå i insulinchok, får han hurtigt et glas juice, en rugbrød med syltetøj og glukose i drop. Sygeplejersken følger hans blodsukker tæt de næste par timer for at observere, om hans blodsukker falder og for at sikre sig, at manden ikke går i insulinchok.