OBS-meddelelse

Risiko for fejlmedicinering fordi morfintabletter på 10 mg er i restordre

31-10-2022

Morfintabletter på 10 mg er i restordre. Det kan derfor være nødvendigt, at lægen ordinerer en anden styrke morfintabletter, depottabletter eller et andet tilsvarende smertestillende lægemiddel. Ændringen kan øge risikoen for fejlmedicinering, når du dispenserer og administrerer medicinen for patienten.

Morfin er et risikosituationslægemiddel. Overdosering med morfin kan have alvorlige og til tider fatale konsekvenser for patienten.

Se på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside, hvor længe morfintabletter på 10 mg er restordre

Typiske grunde til fejldosering

Fra de utilsigtede hændelser i Danske Patientsikkerhedsdatabase kan vi se, at de typiske årsager til fejldosering er forveksling og omregningsfejl:

  • Forveksling af styrke
    En patient skal have 15 mg. morfin, som patienten får som 1½ 10 mg tablet. Når patienten i stedet får ordineret ½ tablet af 30 mg pga. restordre, er der risiko for, at man ikke er opmærksom på styrkeforskellen og fortsætter med at give 1½ tablet og dermed overdoserer morfika.
  • Forveksling af lægemidler
    Hvis patienten får ordineret et tilsvarende smertestillende lægemiddel, kan der opstå tvivl om, der er tale om et supplerende lægemiddel eller et tilsvarende erstatningslægemiddel. Dermed er der risiko for dobbeltdosering af morfika.
  • Omregningsfejl af almindelig tablet til depottablet
    Hvis lægen ordinerer morfin-depottabletter i stedet for almindelige morfintabletter, skal du være ekstra opmærksom på, om antallet af daglige doseringer er reduceret.
    Vigtigt for dig, der dispenserer og administrerer morfin, i f.eks. ældreplejen.

Vigtigt for dig, der dispenserer og administrerer morfin, i f.eks. ældreplejen

Der skal være overensstemmelse mellem den medicin, lægen har ordineret i FMK, og den medicin, der fremgår af de lokale medicinlister. I den kommende tid er det derfor særlig vigtigt at have ekstra fokus på, om der ved overførsel fra FMK til lokale medicinlister er sket ændringer i morfinbehandlingen, og være ekstra opmærksom på styrke og antal tabletter i dispensering og administration samt erstatning af morfin med et andet tilsvarende smertestillende lægemiddel.

Case

En ældre mand på et plejecenter med mange fysiske skavanker, får 10 mg almindelige morfintabletter tre gange dagligt mod sine smerter. Fordi 10 mg morfintabletter er i restordre, ordinerer lægen 10 mg morfin i depottabletter, som skal gives to gange dagligt. Depottabletter virker længere og skal derfor ikke gives så tit som almindelige tabletter. Plejepersonalet kommer ved en fejl til at dosere depottabletterne tre gange om dagen som ved de almindelig 10 mg. tabletter. Noget tid efter oplever personalet, at manden er forvirret og sløv.