Her på siden bruges ordet patienter om personer, der er i behandling hos en sundhedsperson, uanset om de i det daglige bliver omtalt anderledes, fx som borgere, klienter, beboere, kunder m.v Du finder her de mest gængse regler og vigtigste principper for journalføring, hvis du vil vide mere, kan du læse vejledningen om sygeplejefaglig journalføring, som også omfatter pædagogisk personale.
Den sundhedsfaglige journal
Den sundhedsfaglige journal eller patientjournalen er den samlede dokumentation for en patients behandlinger i sundhedsvæsenet. På de fleste behandlingssteder bliver journalen ført elektronisk, men den kan også blive ført på papir. I journalen skal alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver, dokumentere, hvilke opgaver, der er udført og planlagt, og beskrive patienternes tilstand. Den sundhedsfaglige journal skal føres entydigt og struktureret, så det er muligt hurtigt at finde de oplysninger, man skal bruge, fx hvis en anden sundhedsperson beder om oplysninger om observationer af en patient.
Hvad skal journalføres?
Alle sundhedsfaglige opgaver rettet mod den enkelte patient skal journalføres. Dokumentation, opfølgning og evaluering er en del af alle sundhedsfaglige opgaver.
Sundhedsfaglige opgaver er:
- undersøgelser
- behandling
- sygepleje
- genoptræning
- forebyggelse
- sundhedsfremme.
Hvem skal journalføre?
Du skal føre journal over de sundhedsfaglige opgaver, du selv udfører. Det gælder for alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver, uanset uddannelse eller ansættelsesforhold.
Den, der overtager en opgave, skal journalføre den
Hvis du udfører en sundhedsfaglig opgave, som du får overdraget fra en anden sundhedsperson, er det dit ansvar at føre journal, når du har udført opgaven. Når du overdrager en opgave til andre sundhedspersoner, fx en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent eller ikke-autoriseret personale, er det modtageren af opgaven, der skal journalføre den. Du er ikke forpligtet til at kontrollere modtagerens journalføring. Dette gælder også, når overdragelsen af opgaver foregår mundtligt. Journalføring af råd Hvis du søger råd om en konkret patientbehandling hos en anden sundhedsperson, skal du journalføre rådet, og hvem det kommer fra. Det er kun den, der modtager rådet, som har pligt til at journalføre det.
Hvor meget skal journalføres
Skriv det nødvendige for en god og sikker pleje eller behandling. Det er dit faglige skøn og den faglige norm på dit område, der afgør, hvad der er nødvendigt at journalføre. Journalen skal give dig og dine kolleger det samlede overblik over patientens helbred, den planlagte og udførte pleje eller behandling samt opfølgning på den. Derfor skal du få det væsentlige med, men også sikre dig, at dine journalnotater ikke indeholder irrelevante oplysninger.
Dette skal altid stå i journalen
- Patientens navn og personnummer
- Dato for behandlingen
- Titel, arbejdssted, og navn, initialer eller anden entydig identifikation af den, der har udført plejen og behandlingen.
Dette skal journalen indeholde, hvis det er nødvendigt for den aktuelle behandling
Oplysninger er nødvendige, når de understøtter dit sundhedsfaglige arbejde. Der er behov for dem i den aktuelle eller i en eventuel senere behandling, undersøgelse, opfølgning m.v., hvis det fx drejer sig om:
- den planlagte og udførte pleje og behandling
- beskrivelser af patientens generelle tilstand og reaktion på plejen og behandlingen
- stamoplysninger, fx bopæl, pårørende, personlige forhold, allergier.
- tidspunkt for plejen og behandlingen
- tidspunkt for journalføringen (hvis det ikke er lige efter patientkontakten)
- skemaer over observationer kan journalføres som resumé
- oplysninger, som patienten selv har indsendt
- eksterne samarbejdspartnere, fx hospitalsafdeling, hjemmesygepleje, sundhedspleje, egen læge
- lyd- og videooptagelser kan henvises til som bilag, men kan ikke erstatte skriftlige journalnotater.
Tag udgangspunkt i de 12 sygeplejefaglige problemområder, når du dokumenterer
De 12 sygeplejefaglige problemområder
Tag stilling til hvert område, og notér det, der er relevant i journalen.
- Funktionsniveau – kan beboeren klare sit almindelige, daglige liv?
- Bevægeapparat – er der behov for træning eller problemer, fx med balancen?
- Ernæring – er beboeren over-eller undervægtig? Eller er der fx medicin, der påvirker appetitten?
- Hud og slimhinder – har beboeren udslæt, sår eller andet?
- Kommunikation – kan beboeren gøre sig forståelig og forstå sin omverden?
- Psykosociale forhold – er der udfordringer, fx med familie, misbrug, ensomhed eller andet?
- Respiration og cirkulation – har beboeren fx hoste, forhøjet blodtryk eller åndenød?
- Seksualitet – er der sygdom eller medicin, der påvirker beboerens seksualitet?
- Smerter og sanseindtryk – har beboeren ondt? Er der problemer med syn eller hørelse?
- Søvn og hvile – sover beboeren fx dårligere end normalt?
- Viden og udvikling – forstår beboeren sin sygdom? Har han eller hun brug for information?
- Udskillelse af affaldsstoffer – har beboeren fx forstoppelse, diarré eller problemer med vandladningen?
Skriv journalnotaterne til dine kolleger
Hvad ville du gerne selv vide, hvis du skulle overtage behandlingen af patienten? Skriv det, de næste sundhedspersoner, der skal tilse patienten, har brug for at vide, og skriv, så de kan forstå det. Journalen er til for jeres faglige kommunikation om patientens behandling. Derfor er en god tommelfingerregel, at journalen skal give mening for en anden sundhedsperson.
Husk at:
- journalen skal skrives på dansk
- journalen skal være entydig og struktureret
- du må bruge alment kendte fagudtryk på fx latin eller græsk
- du må bruge fagligt anerkendte forkortelser
- hvis du bruger standardtekster/makroer, skal du tilpasse dem den konkrete patientkontakt.
Skriv journal i forbindelse med plejen og behandlingen
En sundhedsfaglig opgave er først gjort færdig, når den er journalført. Du skal journalføre snarest muligt efter, du har udført en behandling, ellers kan vigtige oplysninger gå tabt, og det kan være til fare for patientsikkerheden. Hvis der kommer en akut opgave i vejen, må du vente, men alle sundhedsfaglige opgaver skal senest være journalført ved arbejdstids ophør.
Ledelsen har ansvaret for, at der kan føres journal
Den daglige administrative ledelse på et behandlingssted har ansvaret for, at der kan føres journal over den behandling og pleje, der udføres på stedet. Ledelsens ansvar for journalføringen omfatter:
- at de ansatte har adgang til at føre journal
- at de ansatte er oplært i at føre journal
- at det nødvendige udstyr til journalføring er til rådighed
- at de ansatte har tid til at føre journal
- at journalerne bliver opbevaret forsvarligt i den lovpligtige opbevaringsperiode
- at journalen bliver givet videre, fx hvis patienten skifter behandler, eller hvis behandlingsstedet skifter ejer eller ophører.
Rettelser og tilføjelser
Du må ikke slette oplysninger fra en patientjournal. Hvis du har lavet en fejl i dit notat, skal du rette den ved at tilføje de rigtige oplysninger. Den oprindelige version skal dog fortsat være tilgængelig. Du skal også notere af hvem og hvornår rettelserne er foretaget. Almindelige slå- og skrivefejl må dog godt ændres, mens du skriver.
Kort om journalføring af det informerede samtykke
Ingen behandling må gives, uden at der er indhentet et informeret samtykke fra patienten eller dennes stedfortræder. Det informerede samtykke skal derfor noteres i patientjournalen. Journalføringen består af to dele: Informationen og samtykket. Informationen skal journalføres i nødvendigt omfang. Samtykket skal altid journalføres, medmindre samtykket er stiltiende. I så fald skal samtykket kun journalføres, hvis det er nødvendigt i den konkrete sammenhæng. Der er ingen formkrav til, hvordan et informeret samtykke skal formuleres i journalen, men oplysningerne og omfanget af dem skal tilpasses den enkelte behandling og omstændighederne.
Husk at
- kravet til journalføringen af informationen stiger, jo mere kompleks og indgribende en behandling er, og jo større risiko der er for at udvikle komplikationer og bivirkninger.
- hvis du bruger standardfraser til at journalføre det informerede samtykke, så tilpas dem altid til den konkrete behandling. Du kan læse mere om journalføring af det informerede samtykke i vejledningen.
Undtagelser fra journalføringspligten
To situationer er undtaget fra journalføringspligten:
- Hvis du yder førstehjælp, fordi du tilfældigt er til stede.
- Hvis du har meldt dig til at behandle patienter ved et arrangement, fx en festival, en spejderlejr, et fodboldstævne eller lignende, og der er tale om at afhjælpe en ukompliceret tilstand, eller du sender patienten videre til andre sundhedspersoner, fx egen læge eller ambulancepersonale.