Oplysningssager og tilsynssager
Når vi får informationer, som stiller spørgsmålstegn ved patientsikkerheden et sted i sundhedsvæsnet, starter vi en oplysningssag, medmindre det er åbenlyst, at der uden yderligere oplysninger er grundlag for en tilsynssag.
En sag oprettes f.eks. på baggrund af en klagesag behandlet i Styrelsen for Patientklager, et retslægeligt ligsyn eller en direkte indberetning til os fra sundhedspersoner eller borgere. Vi kontakter den sundhedsperson eller det behandlingssted, som informationen omhandler. Vi spørger ind til faktuelle forhold. Hvis svaret giver anledning til bekymring for patientsikkerheden, indleder vi en tilsynssag. Vi har to overordnede typer af tilsynssager - individsager og organisationstilsynssager.
Organisationstilsynssager
I organisationstilsynssager, er det ledelsen på det pågældende sted, som anmodes om oplysninger og en stillingtagen til sagen. Det er ledelsen på ethvert behandlingssted, som har ansvaret for, at arbejdet kan foregå patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Ledelsen skal sikre organisatoriske rammer og instrukser, oplæring og tilsyn, og løbende følge patientsikkerheden. Ved fare for patientsikkerheden kan sagerne i organisationstilsynssager afgøres efter §215b i Sundhedsloven og for ældretilsynet efter §50a-d i serviceloven. Styrelsen har hjemmel til at afkræve de oplysninger, som er nødvendige for tilsynet.
I organisationstilsynssager er det ikke den enkelte sundhedsperson styrelsen vurderer, men organisationen. Der kan dog i helt særlige tilfælde opstå en individsag omhandlende en konkret sundhedsperson, hvis vi i forbindelse med organisationstilsynssagen finder ud af, at en enkelt eller flere personer har handlet uforsvarligt. Det vil imidlertid altid blive gennemført som en helt selvstændig sag.
Dokumenter i en tilsynssag
Når vi beder om en udtalelse i en sag, ønsker vi at ledelsen, som brevet er stilet til, beskriver en hændelse eller et patientforløb, som har fundet sted. Ofte beder vi samtidig om journalmateriale. Begge dele har til formål at oplyse en sag grundigt. Det sker ofte, at en sag lukkes igen, fordi vi ikke finder et tilsynsaspekt.
Vi kan også bede om en redegørelse. Så skal en ledelse gøre rede for, hvilke tiltag, der er foretaget for at undgå, at en lignende patientfarlig situation opstår igen.
Både en udtalelse og en redegørelse giver den pågældende ledelse en mulighed for at blive hørt.
Anmodning om yderligere oplysninger
En anmodning om yderligere oplysninger har til formål at oplyse en sag yderligere. En sådan anmodning kan anvendes i både en oplysningssag og en tilsynssag. Vi ønsker at oplyse en sag bedst muligt, inden der træffes en afgørelse.
Anmodning om materiale
I forbindelse med administrative tilsynssager anmoder vi om materiale forud for et tilsyn. Materialet er fx instrukser eller andet retningsgivende materiale, som vi gennemgår og vurderer i forhold til de relevante målepunkter.
Vurdering efter tilsyn
Når tilsynet er gennemført vurderer de tilsynsførende, hvorvidt der er problemer med patientsikkerheden og i hvilken grad det evt. er tilfældet. Hvert behandlingssted bliver kategoriseret som følger:
- Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden
- Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden
- Større problemer af betydning for patientsikkerheden
- Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden
Hvis vi konstaterer mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, kan vi give en henstilling om, at behandlingsstedet skal foretage ændringer, og vi kan eventuelt bede om at få tilsendt en handleplan.
Hvis vi konstaterer større problemer af betydning for patientsikkerheden, får behandlingsstedet et påbud om at opfylde et eller flere krav.
Hvis vi konstaterer kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden, giver vi et påbud om, at behandlingsstedet helt eller delvist skal indstille virksomheden. Undtagelsesvis kan dette fraviges.