Tilsyn med smerteklinikker

Få overblik over, hvordan et tilsyn foregår på smerteklinkker. Find målepunkterne, som vi anbefaler, I læser, inden vi kommer på besøg. Se også refleksionspunkter.

Sådan foregår tilsynet

Vi anbefaler, at I læser målepunkterne, men ellers kræver et tilsynsbesøg ingen særlig forberedelse. De tilsynsførende kommer for at observere den faglige standard, som den plejer at være.

Målepunkter er udgangspunktet for, hvad vi fokuserer på ved tilsynene, og for hvert målepunkt har vi defineret en række krav for at præcisere, hvad målepunktet drejer sig om.

Inden tilsynet

  • I modtager et varslingsbrev minimum 6 uger før tilsynet.
  • I varslingsbrevet beskrives bl.a., hvad grunden til tilsynet er, og hvem der skal være tilstede fra behandlingsstedet og hvor lang tid tilsynet vil vare. Man kan også se hvilke målepunkter, som vil blive anvendt, og dermed hvad vi vil undersøge ved tilsynet.
  • Varsling muliggør, at ledelsen er til stede under hele tilsynet, og at relevant personale kan deltage i nødvendigt omfang, ligesom behandlingsstedet med det samme kan gå i gang med at rette op på eventuelle utilfredsstillende forhold og dermed forbedre patientsikkerheden inden tilsynet.
  • Vi kan udføre uvarslede tilsynsbesøg. Det kan bl.a. ske, hvis vi vurderer, at formålet med tilsynet vil være forspildt ved varsling, hvis der er afgørende hensyn til private eller offentlige interesser, eller hvis der er tale om meget alvorlige forhold, som gør det nødvendigt at udføre et tilsynsbesøg øjeblikkeligt.
  • Vi følger varslingsreglerne i retssikkerhedsloven ved undersøgelse af private lokaliteter, som anvendes til beboelse, og andre rum, der ikke er offentligt tilgængelige, f.eks. undersøgelses- og behandlingsrum,, baglokaler, vagtrum m.v.

Tilsynsbesøget

Tilsynet starter med en indledende samtale, som regel med behandlingsstedets ledelse eller den virksomhedsansvarlige læge/tandlæge. Ved samtalen forklarer den tilsynsførende bl.a., hvad formålet med tilsynet er.

Efter samtalen gennemføres selve tilsynet som en blanding af observation, interview med personale og gennemgang af materiale, fx journaler. Der rundes af med en tilbagemelding til behandlingsstedet. Hvis der er anmærkninger, vil I få at vide, hvad I skal gøre.

Efter tilsynet

De fleste tilsynsbesøg slutter, når vi har udfærdiget jeres tilsynsrapport, som vi offentliggør her på hjemmesiden. I placeres i én af fire kategorier, der vurderes ud fra, om der er ingen, mindre, større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. Læs mere om hvad kategorierne betyder

I de tilfælde, hvor tilsynet afslører større problemer, fortsætter processen, hvilket kan medføre genbesøg eller sanktioner.

Målepunkter

Målepunkterne anvendes ved tilsyn med smerteklinikker. Alle tilsyn vil indeholde elementer af observation, interview og gennemgang af skriftligt materiale.

Hent målepunkterne som PDF

Den tilsynsførende interviewer ledelsen/sundhedspersonen om behandlingsstedets organisering herunder ansvars- og kompetenceforhold.

Ved interview af ledelsen/sundhedspersonen skal det fremgå:

  • at organiseringen understøtter behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver
  • at personalet har de nødvendige kompetencer til at varetage behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver
  • at der er retningslinjer/instrukser for ansvars- og kompetenceforhold for de forskellige personalegrupper, herunder for vikarer og studerende.

Referencer

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 1, §3a), LBK nr. 1011 af 17. juni 2023

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale om behandlingsstedets varetagelse af sundhedsfaglige opgaver.

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at der er fastlagt procedurer for patientrelaterede arbejdsgange og –processer i forbindelse med undersøgelse, behandling og pleje, herunder for eventuelle komplikationer og akutte tilstande
  • at personale, der varetager sundhedsfaglige opgaver, instrueres i de fastlagte procedurer
  • at ledelsen sikrer, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de fastlagte procedurer. 

Ved interview af personale skal det fremgå:

  • at personalet er instrueret i og anvender procedurer for patientrelaterede arbejdsgange og –processer i forbindelse med undersøgelse, behandling og pleje, herunder ved eventuelle komplikationer og akutte tilstande.

Referencer

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 1, §3a), LBK nr. 1011 af 17. juni 2023

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale om behandlingsstedets instruktion af og tilsyn med personale, der fungerer som medhjælp (udfører delegeret forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed).

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at der er taget stilling til brugen af konkrete delegationer og rammedelegationer på behandlingsstedet
  • at personale, der fungerer som medhjælp, instrueres i at varetage de delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver, som varetages på behandlingsstedet
  • at der føres tilsyn med personale, der udfører delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver.

Ved interview af personale skal det fremgå:

  • at personalet er instrueret i varetagelsen af delegerede opgaver
  • at eventuelle rammedelegationer er tydelige og anvendes i udførelsen af det daglige arbejde
  • at personalet kan sige fra overfor opgaver, som de ikke ser sig i stand til at udføre forsvarligt.

Referencer:

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), BEK nr. 1219 af 11. december 2009

Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december 2009

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Den tilsynsførende gennemgår behandlingsstedets instrukser for rammedelegation(er) for forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed.

Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå:

  • at instrukserne er tilpasset personalets kompetencer, herunder beskriver hvilke faggrupper der kan anvende rammedelegationen
  • at rækkevidden og omfanget af rammedelegationer til behandling af en defineret patientgruppe er beskrevet.

Referencer

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), BEK nr. 1219 af 11. december 2009

Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december 2009

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Den tilsynsførende gennemgår et antal sundhedsfaglige instrukser for at vurdere, om de overholder de formelle krav til instrukser.

Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå:

  • hvem der er ansvarlig for instruksen
  • hvilke personer/personalegrupper instruksen er rettet mod
  • at der er en entydig og relevant fremstilling af emnet
  • at der er dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring.

Referencer

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Den tilsynsførende interviewer sundhedspersonen/personale om behandlingsstedets praksis for korrekt identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger.

Ved interview af sundhedspersonen/personale skal det fremgå:

  • at korrekt identifikation forud for behandling foretages både for habile og inhabile patienter
  • at sundhedspersonen/personalet ved, hvornår identifikation skal foretages
  • at sundhedspersonen/personalet anvender korrekt sikring mod forveksling.

[Anvendes ved sygehuse]

  • at personalet kender behandlingsstedets krav til påsætning og anvendelse af identifikationsarmbånd (ID-armbånd) i forbindelse med indlæggelse og ambulant behandling
  • at personalet kender procedurer for sikker identifikation, hvis patienten ikke bærer ID-armbånd.

Referencer

Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, VEJ nr. 9808 af 13. december 2013

Den tilsynsførende interviewer ledelse og personale/sundhedspersonen om behandlingsstedets procedure og praksis for journalføring.

Ved interview af ledelsen/sundhedspersonen skal det fremgå:

  • at der er procedurer for personalets opgaver og ansvar i forbindelse med journalføring/at sundhedspersonen kender sine opgaver og ansvar i forbindelse med journalføring
  • at der er procedurer for, hvor i journalen optegnelser skal føres/at sundhedspersonen ved, hvor i journalen optegnelserne skal føres
  • at der er procedurer for, hvordan man retter i journalen/at sundhedspersonen ved, hvordan man forholder sig ved behov for rettelser i journalen   
  • at der er procedurer for personalets læse- og skriveadgang til journalen/at sundhedspersonen kan redegøre for læse- og skriveadgang til journalen
  • at der er procedurer for, hvordan personalet skal tilgå oplysninger om patienter i tilfælde af nedbrud af den elektroniske patientjournal, samt hvorledes der skal journalføres i situationen og hvordan det indføres i journalen efterfølgende/at sundhedspersonen kan redegøre for,hvordan oplysninger om patienter i tilfælde af nedbrud af den elektroniske patientjournal tilgås, samt hvorledes der skal journalføres i situationen, og hvordan det indføres i journalen efterfølgende.

Ved interview af personale skal det fremgå:

  • at personalet journalfører i henhold til behandlingsstedets procedure
  • at personalet ved, hvordan de skal forholde sig ved behov for rettelser i journalen 
  • at personalet ved, hvordan de skal tilgå oplysninger om patienter i tilfælde af nedbrud af den elektroniske patientjournal, og hvorledes de skal journalføre i situationen og hvordan det indføres i journalen efterfølgende.

Referencer

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere, om behandlingsstedet overholder de formelle krav til journalføring.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå:

  • at notaterne er daterede
  • at journalen indeholder patientens navn og personnummer
  • at notaterne indeholder oplysninger om, hvem der har foretaget plejen og behandlingen
  • at notaterne er skrevet på dansk, fraset eventuel medicinsk terminologi
  • at notaterne er forståelige, systematiske og overskuelige
  • at teksten er meningsfuld ved anvendelse af eventuelle standardskabeloner (fraser)
  • at det tydeligt fremgår af den elektroniske journal, hvis der foreligger bilag på papir eller i andet format fx billeder.

Referencer

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for at stille indikation for undersøgelser og behandlinger, samt lægge en plan for opfølgning.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå:

  • at der er indikation for undersøgelser og behandlinger• at der er lagt behandlingsplaner
  • at der er fulgt op på behandlinger i henhold til behandlingsplanen.

Referencer

Smerteguide, Sundhedsstyrelsen 2019

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Kapitel 5, § 17), LBK nr. 122 af 24. januar 2023

Tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på at vurdere, om der systematisk er taget stilling til psykiatrisk ko-morbiditet i forbindelse med behandlingen, herunder både afdækning af og opfølgning på eventuel psykiatrisk sygdom.

Det skal som minimum fremgå af journalen, at der er taget stilling til:

  • Eventuel underliggende psykiatrisk sygdom, herunder angst, depression og misbrug (aktuelt og tidligere).
  • Ved klinisk tegn på depression: Hvorvidt patienten vurderes selvmordstruet.
  • Hvis patienten vurderes selvmordstruet, skal planen for opfølgning fremgå, og det skal fremgå, at der bliver fulgt relevant op.

Referencer

Vurdering og visitation af selvmordstruede, Sundhedsstyrelsen 2007

Opioidbehandling af kroniske non-maligne smerter - National klinisk retningslinje, Sundhedsstyrelsen 2018

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Kapitel 5, § 17), LBK nr. 122 af 24. januar 2023

Den tilsynsførende interviewer ledelse og sundhedspersonale om behandlingsstedets praksis for afdækning af psykiatrisk ko-morbiditet samt selvmordsscreening i forbindelse med behandling.

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at der foreligger en procedure for afdækning af psykiatrisk ko-morbiditet, herunder misbrug
  • at der foreligger en procedure for, hvornår personalet skal foretage en selvmordsscreening
  • at der foreligger en procedure for, hvordan personalet følger relevant op i tilfælde af selvmordstanker hos en patientat selvmordsscreeninger journalføres.

Ved interview af personalet skal det fremgå:

  • at personalet kan redegøre for, hvilke situationer det vil være relevant at foretage en selvmordsscreening
  • at selvmordsscreeninger journalføres.

Referencer

Vurdering og visitation af selvmordstruede, Sundhedsstyrelsen 2007

Opioidbehandling af kroniske non-maligne smerter - National klinisk retningslinje, Sundhedsstyrelsen 2018

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Kapitel 5, § 17), LBK nr. 122 af 24. januar 2023

Tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på at vurdere, om der er taget sundhedsfagligt stilling til aktuelt eller tidligere alkohol- og/eller stofmisbrug i forbindelse med opstart af behandling med afhængighedsskabende lægemidler.

Det skal som minimum fremgå af journalen, at der er taget stilling til:

  • Aktuelt eller tidligere alkohol- og/eller stofmisbrug med henblik på de særlige risici, der er forbundet hermed, herunder øget risiko for afhængighed og overdosering.
  • Ved aktuelt misbrug: Plan for hvordan et aktuelt misbrug bringes under kontrol, inden opstart af opioider.

Referencer

Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, VEJ nr. 9523 af 19. juni 2019

Opioidbehandling af kroniske non-maligne smerter - National klinisk retningslinje, Sundhedsstyrelsen 2018

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Kapitel 5, § 17), LBK nr. 122 af 24. januar 2023

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for undersøgelser forud for og opfølgning på patienternes medicinering.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå:

  • at der er foretaget de nødvendige undersøgelser inden ordination af medicin, hvor det kræves
  • at der er en medicinanamnese
  • at der er lagt en plan for medicin, hvor der kræves tilbagevendende blodprøver eller anden kontrol
  • at der er fulgt op på effekt og eventuelle bivirkninger.

[Anvendes ved sygehussektor]

  • at der er taget stilling til fortsat medicinering under indlæggelse og ambulant behandling
  • at der ved udskrivelse er taget stilling til samtlige ordinationer, og at dette er ajourført i Fælles Medicinkort (FMK).

[Anvendes ved praksissektor]

  • at den ordinerede medicin er i overensstemmelse med Fælles Medicinkort (FMK).

Referencer

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for behandling med afhængighedsskabende lægemidler. 

Ved journalgennemgangen skal det fremgå: 

  • at der er lagt planer for behandlingerne herunder en tidshorisont for revurdering af behandlingerne
  • at det fremgår, hvem der har behandlingsansvaret, såfremt behandlingsstedets læger ikke selv har det
  • at ordination og fornyelse af recepter på afhængighedsskabende lægemidler, medmindre særlige omstændigheder taler herfor, er sket ved personligt fremmøde hos læge eller ved hjemmebesøg
  • at der er taget stilling til eventuelt forbud mod kørsel og betjening af maskiner under behandlingen
  • at behandling med opioider er med langtidsvirkende opioider. Eventuel behandling med korttidsvirkende opioider skal være særligt begrundet.

Anvendes ved behandlingssteder, der behandler misbrug:

  • at den ansvarlige læge for substitutionsbehandlingen har taget stilling til patientens eventuelle brug af benzodiazepiner, så denne behandling ikke ordineres af andre læger uden aftale med misbrugsbehandlingsstedet.

Referencer

Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, VEJ nr. 9523 af 19. juni 2019

Vejledning om helbredskrav til kørekort, VEJ 10150 af 1. november 2022

Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin. VEJ nr. 10375 af 28. december 2016

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

Den tilsynsførende interviewer læger om behandlingsstedets praksis for behandling af patienter med afhængighedsskabende lægemidler. 

Ved interview af læger skal det fremgå: 

  • at der lægges planer for behandlingen og at disse journalføres
  • at ordination og fornyelse af recepter på afhængighedsskabende lægemidler, medmindre særlige omstændigheder taler herfor, sker ved personligt fremmøde hos læge eller hjemmebesøg
  • at der tages stilling til eventuelt forbud mod kørsel og betjening af maskiner under behandlingen
  • at kroniske smertetilstande, hvis de behandles med opioider, kun behandles med langtidsvirkende præparater.

Anvendes ved behandlingssteder, der behandler misbrug:

  • at den ansvarlige læge for substitutionsbehandlingen tager stilling til patienternes eventuelle brug af benzodiazepiner, så denne behandling ikke ordineres af andre læger uden aftale med misbrugsbehandlingsstedet.

Referencer

Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, VEJ nr. 9523 af 19. juni 2019 

Vejledning om helbredskrav til kørekort, VEJ 10150 af 1. november 2022

Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin. VEJ nr. 10375 af 28. december 2016

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for informeret samtykke til behandling.

Ved journalgennemgang skal det fremgå:

  • at der er informeret om helbredstilstand og behandlingsmuligheder og indhentet samtykke forud for iværksættelse af behandling, herunder til behandling af både habile og inhabile patienter samt for børn og unge under 18 år.

Referencer

Bekendtgørelse om information og samtykke i forbindelse med behandling og ved videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger mv. , BEK nr. 359 af 4. april 2019

Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., VEJ nr. 161 af 16. september 1998

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 1, §3a), LBK nr. 1011 af 17. juni 2023

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på vurdering af behandlingsstedets praksis for udfærdigelse af epikriser.

Ved gennemgang af epikriserne skal det fremgå:

  • at anbefalinger om opfølgning hos egen læge er tydeligt beskrevet og står i begyndelsen
  • at der er et kort resume af forløbet, herunder diagnoser, behandling og udførte undersøgelser samt parakliniske resultater
  • oplysninger om medicin, herunder aftrapning og seponering af medicin, indikation for ny medicin og behov for opfølgning
  • hvilken information, der er givet til patienterne
  • at eventuel vurdering af fravalg af livsforlængende behandling er beskrevet.

Det skal endvidere fremgå:

  • at epikriserne ved udskrivelse eller afslutning af behandlingsforløb tidsmæssigt er fremsendt i henhold til behandlingsstedets instruks.

Referencer

Vejledning om epikriser VEJ nr. 10036 af 30. november 2018

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

Referencer

Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 1, §3a), LBK nr. 1011 af 17. juni 2023

Refleksionspunkter

Refleksionspunkterne vedrører de forhold, der har betydning for patientsikkerhed, men indgår ikke i vurderingen af behandlingsstedet eller i tilsynsrapporten for det enkelte behandlingssted. Refleksionspunkterne er et supplement til de eksisterende målepunkter.

Hent refleksionspunkterne som PDF

Hvordan håndteres op- og nedtrapning af behandling i FMK?

Hvilke udfordringer kan der være, når en patient vurderes færdigbehandlet?

 Hvordan sikres videreførelsen af den behandling, som er påbegyndt i smerteklinik?

Se også