Tværsektoriel stuegang

22-10-2020

Projektet "Tværsektoriel stuegang" – et samarbejde mellem Nordsjællands Hospital, 8 kommuner og almen praksis – har bl.a. bidraget til bedre og mere sammenhængende forløb for nyudskrevne patienter med komplekse sygdomme og indlæggelsesforløb.

Formål med projektet

Projektet Tværsektoriel stuegang, som blev afsluttet i 2019, var et samarbejdsprojekt på tværs af Nordsjællands Hospital, de 8 kommuner i optageområdet og almen praksis.
Formålet var at understøtte sammenhængende forløb for ældre medicinske patienter, der blev udskrevet fra Nordsjællands Hospital til en kommunal midlertidig døgnplads.

Hvad kom der ud af det?

Projektet bestod af fire indsatser: 'Det mobile stuegangsteam', 'Triagering', 'Prøvetagning i kommunerne' og 'Den gode udskrivelse'. Indsatserne er blevet evalueret af Implement og VIVE (Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd) og KOPA (Kompetencecenter for Patientoplevelser). Der er også foretaget journalaudits ved Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse samt interne evalueringer.

Evalueringerne viser i korte træk følgende:

Det mobile stuegangsteam: Stuegangsteamet vurderer at have bedret sundhedstilstanden for 71% af de inkluderede patienter og at have forebygget en indlæggelse for ca. 23% af patienterne. Det vurderes også, at det ikke ville have været sandsynligt, at egen læge havde udført en lignende indsats for 55 % af de inkluderede borgere. Læs mere om resultaterne i projektets opsummering af erfaringer og resultater.

Resultater fra KOPA viser, at patienter og pårørende oplever stuegangsteamets arbejde som værdifuldt og meningsskabende. Derudover fremhæves det, at et af de væsentligste resultater af stuegangsteamets indsats er, at de bidrager med at skabe overblik og sammenhæng. Teamets tilstedeværelse på de kommunale midlertidige døgnpladser har i høj grad også bidraget med sparring og bedside-læring for personalet.

Triagering: Evaluering af det udviklede triageringsredskab viste, at det øgede patientsikkerheden, da det bidrog til systematiske vurderinger, fælles faglig refleksion samt tværfaglig sparring med henblik på, at sygdom eller forværring af sygdom blev opsporet tidligere. Personalet oplevede, at de fik et fælles sprog, og at overlevering mellem vagtlag blev håndteret bedre. Triageringsredskabet blev implementeret i alle 8 kommuner, som fortsat anvender redskabet dagligt. Læs mere om triageringsredskabet og se et eksempel i projektets opsummering af erfaringer og resultater.

Prøvetagning i kommunerne: En intern evaluering af indsatsen med prøvetagning i kommunerne viste, at både etablering af CRP-apparater, ensretning og kvalitetssikring af måleudstyr og prøvetagningsrute understøttede hurtigere diagnosticering og evt. igangsættelse af behandling. Indsatsen er fortsat i drift i de 8 kommuner.

Den gode udskrivelse: Denne indsats har primært rettet sig mod arbejdsgange på Nordsjællands Hospital. Der blev udført en undersøgelse til at afdække mangler ved udskrivelse i 2017 og igen i 2019. Sammenfatning af disse to undersøgelser viste, at indsatsen var med til at reducere medicinfejl ved udskrivelse og bedre forløb ved at medgive epikrise og besøgssammendrag ved udskrivelse. Der arbejdes p.t. på at sprede de positive arbejdsgange til øvrige afdelinger på hospitalet.
Resultaterne kan dokumenteres i evalueringsrapporterne.

Baggrund for projektet

På baggrund af tidligere journalaudits blev det tydeligt, at der med fordel kunne testes forskellige indsatser med fokus på at forbedre udskrivelsesforløb for ældre medicinske patienter, der blev udskrevet til midlertidige kommunale døgnpladser. 

Arbejdsgang

Projektet varede i 3 år og bestod af følgende 4 indsatser:

Det mobile stuegangsteam: Et udgående hospitalsteam kørte ud og gik stuegang hos ældre komplekse borgere, som var blevet udskrevet til en midlertidig døgnplads. Formålet med besøgene var en helhedsgennemgang og en videre plan, der kunne være med til at forebygge genindlæggelser.

Triagering: Der blev i samarbejde med kommunalt sundhedspersonale udarbejdet et triageringsredskab til de kommunale midlertidige døgnpladser. Triageringen var en metode til dagligt at vurdere borgerens helbredstilstand og havde til formål at sikre en systematisk løbende vurdering samt handlinger/refleksioner på tværs af vagtlag. Redskabet var med til at hindre forværring eller opspore begyndende sygdom.

Prøvetagning i kommunerne: Der blev etableret CRP-apparater, ensrettet og kvalitetssikret måleudstyr, og dagligt blev der afhentet mikrobiologiske prøver på de 8 kommunale døgnpladser. Målet med indsatsen var at skabe mulighed for hurtigere prøvetagning, så sygdom kunne opspores, og behandling dermed kunne iværksættes hurtigere, og indlæggelser eventuelt forebygges.

Den gode udskrivelse: Denne indsats fokuserede på korrekt medicin og udlevering af relevant information, når borgeren blev udskrevet fra hospitalet til en midlertidig døgnplads. Ved at sikre korrekt medicin ved udskrivelse og relevant information om indlæggelsesforløbet kunne det kommunale plejepersonale bedre varetage den videre pleje.

Den gode udskrivelse indebar bl.a. følgende indsatser:

  • Medicin i poser, der pakkes af farmakonomer. Det er testet og efterfølgende implementeret, at farmakonomer i afdelingen pakker medicin præparatvis i lynlåsposer ved udskrivelse til midlertidige pladser. Sygeplejerske på den midlertidige plads doserer selv medicinen i medgivne doseringsæsker. Dette er spredt og implementeret til yderligere 3 hospitalsafdelinger, som har farmakonomer ansat.
  • Lommekort til læger. Med inspiration fra projektet "Sikker Sammenhæng" er der videreudviklet, testet og undervist i et lommekort til hospitalslæger i forhold til medicinafstemning ved indlæggelse og udskrivelse.
  • Tjekliste, der sikrer udlevering af relevante informationer samt epikrise og besøgssammendrag (informationer om eget forløb i "patientvenligt sprog"). 

Du kan læse mere om projektets forskellige indsatser på projektets hjemmeside.

Udfordringer og løsninger

Der var primært organisatoriske systembarrierer i samarbejdet på tværs af hospital og kommuner i projektets opstartsfase.

Ellers var der stor villighed til at samarbejde om det fælles mål, både på hospital og i kommunerne.

En anden udfordring var at skabe en fælles platform for regionale og kommunale medarbejdere. Dette blev løst ved etablering af faste læringstræf hver 8. uge.

Ressourcer 

  • En læge og sygeplejerske på fuldtid.
  • En farmaceut og en bioanalytiker ca. 15 timer/uge.
  • En regional projektleder på fuldtid.
  • En kommunal projektleder på fuldtid.
  • Konsulentbistand i varierende grad til implementering af arbejdsgange på Nordsjællands Hospital.
  • Sygeplejersker, terapeuter, farmaceuter og farmakonomer på de hospitalsafdelinger, der har arbejdet med "den gode udskrivelse".
  • Undervisning af alt plejepersonale i de 8 kommuner. 184 personer har været på kursus af 2 dages varighed.
  • Deltagelse af personale (sygeplejersker og assistenter) fra de 8 midlertidige døgnpladser, der har arbejdet med udvikling og implementering af projektets indsatser.
  • Øvrige projektdeltagere (styregruppe og koordinationsgruppe).

Hvor foregik projektet?

På Nordsjællands Hospital og i de 8 kommuner i optageområdet (Hørsholm, Allerød, Hillerød, Fredensborg, Halsnæs, Frederikssund, Gribskov og Helsingør)

Læs opsummering af erfaringer og resultater fra projektet

Læs mere om projektet og se evalueringsrapport

Se Sundhedsstyrelsens evaluering af puljen "Styrket sammenhæng for de svage ældre"

Kontaktoplysninger

Vil du vide mere eller se eventuelle materialer brugt i projektet?

Kontakt: Specialkonsulent og projektleder Kari Maj Thomsen, kari.maj.thomsen.01@regionh.dk

Relateret indhold

Vejledning om epikriser