Mange akutte indlæggelser og (gen)indlæggelser med forebyggelige diagnoser resulterede i tabt livskvalitet for patienterne og høj belægning på de medicinske sengeafsnit. Den udfordring har givet anledning til tanker om, hvorvidt det tværsektorielle arbejde kan optimeres med afsæt i sundhedsaftalerne suppleret med ny tænkning omkring det fælles arbejde.
Arbejdsgang
I projektperioden er der arbejdet metodisk ud fra Institute for Healthcare Improvements (IHI) Model of Improvement, som består af 3 faser: en forberedelsesfase, en udviklingsfase og en implementeringsfase.
På baggrund af indsamlet viden i forberedelsesfasen blev der lavet en fælles idégenerering i projektgruppen. Idéerne blev prioriteret og kategoriseret i tre kategorier: Forebyggelse på tværs, kommunikation og ansvar på tværs samt læring på tværs.
Under hver kategori blev der prioriteret mellem 1 og 4 forbedringsindsatser. Hver enkelt indsats blev testet og justeret løbende gennem projektperioden.
Under projektperioden er der blevet indsamlet både kvantitative og kvalitative data til at følge med i udviklingen i (gen)indlæggelser og velkoordinerede patientforløb.
De vigtigste indsatsområder har været:
- Ansættelse af en forløbskoordinerende sygeplejerske i kommunen med ansvar for koordinering af de komplekse forløb samt kompetenceudvikling af den øvrige personalegruppe i forhold til at forebygge (gen)indlæggelser.
- Udlevering af en udskrevet epikrise inklusive behandlingsplan til patienterne ved udskrivelsen.
- Løbende tværsektorielle audits med et læringsperspektiv.
Projektmøderne blev afholdt fra juni 2018 til februar 2019. Målet blev nået allerede ved udgangen af december 2018, og der arbejdes fortsat med fastholdelse af resultater.
Følgende har været rammesættende for at nå i mål:
- At der tages afsæt i, at borgere, pårørende, klinikere og praksisnær ledelse ved, hvor de største udfordringer er, og de skal gives indflydelse til at udvikle og teste fælles løsninger.
- Kvantitativt og kvalitativt data anvendes i løbende og forbedringsorienterede evalueringer i projektgruppen.
- Ligeværdig tværsektoriel projektledelse og ledelsesmæssig opbakning på alle niveauer.
- At der skabes et rum, hvor tillid og respekt for hinanden på tværs af sektorerne er en naturlighed.
Udfordringer og løsninger
Det har været en udfordring at indsamle sammenlignelige data, da det ene af de to opholdssteder, der indgår i projektet, har øget antallet af sengepladser under projektperioden. Det har gjort det svært at sammenligne data fra projektperioden med samme periode i foregående år.
Det har desuden været nødvendigt at følge data minimum et år for at sikre fokus på det fortsatte arbejde med forankring og fastholdelse af diverse forbedringsindsatser og resultater skabt i projektperioden.
Ressourcer
Der er i projektperioden afholdt 8 projektmøder af to timers varighed, 8 tværsektorielle audits af to timers varighed og en afsluttende lærings- og perspektiveringskonference på fire timer. Hertil to arbejdsseminarer, hvoraf ét var et 12-12 seminar med overnatning, og det andet var et dagsseminar.
Der var 22 deltagere i projektgruppen:
- Tværsektorielle projektledere fra henholdsvis Aalborg Universitetshospital og Aalborg Kommune
- 1 pårørenderepræsentant
- 5 repræsentanter fra almen praksis, herunder formand for PLO Aalborg, repræsentant fra akutudvalget med ansvar for udvikling af vagtlægernes funktion, en regional og to kommunale praksiskonsulenter
- Leder- og medarbejderrepræsentanter fra Aalborg Universitetshospital, Afd. AMA 1, AMA 2, Nyremedicinsk afdeling og Akutmodtagelsen
- Leder- og medarbejderrepræsentanter fra Aalborg Kommunes Udskrivningsenhed, Akuttilbud Aalborg, Riishøjcenteret og Kvalitets- og Innovationsafdelingen
- Ekstern konsulent fra regionens kontor for Kvalitet og Forretningsprocesser.
Projektet har været finansieret med 400.000 kr., hvor Aalborg Kommune og Aalborg Universitetshospital hver har bidraget med 200.000 til den fælles pulje.