Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Helene Mariehjemmet:
- midlertidigt at indstille indtaget af nye patienter på behandlingsstedet fra den 24. september 2024.
Styrelsen for Patientsikkerhed giver samtidig et påbud til Helene Mariehjemmet om straks at sikre:
- forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser herfor.
- at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå.
- tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af tilstrækkelige instrukser herfor.
- udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for ansvars- og kompetenceforhold samt pludselig opstået sygdom og ulykke.
Påbuddene kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at Helene Mariehjemmet ved efterlevelse af påbuddene har sikret patientsikkerheden tilstrækkeligt for de patienter, som behandlingsstedet aktuelt har i behandling.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 28. august 2024 et varslet, reaktivt sundhedsfagligt tilsyn med Helene Mariehjemmet. Baggrunden for tilsynet var en række artikler i dagspressen i august 2024. Derudover havde vi i juli 2024 modtaget to bekymringshenvendelser, hvor vi efter anmodning modtog en fyldestgørende redegørelse fra daværende forstander.
Helene Mariehjemmet er et selvejende plejehjem beliggende i Gribskov Kommune med plads til 90 beboere.
På tidspunktet for tilsynet var indflyttet 55 beboere. Der var ansat fire sygeplejersker, 10 social- og sundhedsassistenter, 14 social- og sundhedshjælpere, en pædagog, syv ufaglærte, 42 timelønnede og 14 øvrige medarbejdere. Der var otte vakante stillinger, som blev dækket af et antal timelønnede og ved brug af vikarer fra eksternt vikarbureau.
Den daglige ledelse blev varetaget af direktøren for Mariehjemmene med assistance af to forstandere fra andre Mariehjem. Stillingen som forstander på Helene Mariehjemmet var vakant, og det blev oplyst, at der havde været stor personaleudskiftning på behandlingsstedet siden åbningen af plejehjemmet den 1. februar 2024.
Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Vi har desuden inddraget materiale fremsendt af behandlingsstedet efter tilsynet i form af en handleplan og bemandingsoversigter.
Vi anerkender, at det af handleplanen fremgår, at Helene Mariehjemmet har iværksat og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på stedet. Det er imidlertid vores vurdering, at oplysningerne i handleplanen ikke giver anledning til ændringer i vores vurdering af forholdene på stedet, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på forholdene.
Begrundelse for påbuddet
Medicinhåndtering
Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.
Medicinliste
Af medicinmodulet fremgik, at der ikke var en praksis for at opdatere FMK dagligt, idet der for to patienter var en markering med ”rød bjælke”, som betød, at der var medicinændringer, som skulle overføres til den lokale medicinliste. Dato for markeringerne lå flere dage tilbage.
I oversigten fremgik desuden to opdateringer i FMK på afdøde patienter, som ikke var fjernet.
Derudover konstaterede vi i en stikprøve, at det aktuelle handelsnavn ikke var opdateret på et præparat.
Det er vores vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Administration af ikke-dispenserbar medicin
I begge stikprøver manglede dokumentation for, hvem der havde administreret ikke-dispenserbar medicin, eksempelvis insulin og creme til behandling for svamp.
Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sker dokumentation af hvem, der har administreret ikke-dispenserbare lægemidler, da der derved kan opstå uklarhed om, hvorvidt medicinen er givet, og hvem man evt. kan rette henvendelse til i forhold til administrationen.
Medicinbeholdning
Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi, at der manglede et p.n. præparat mod forstoppelse.
Desuden fremgik det i en stikprøve af journalen, at der i to dage i august ikke havde været den ordinerede insulin til stede i beholdningen. Det fremgik ikke af journalen, hvordan der var handlet på dette i situationen. Ved tilsynet var den ordinerede insulin i patientens beholdning.
Det er vores vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller ikke opbevares korrekt, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.
Anbrudsdato og holdbarhed
I en stikprøve manglede anbrudsdato på medicin med begrænset holdbarhed efter anbrud.
Det er vores vurdering, at manglende anbrudsdato udgør en risiko for patientsikkerheden, idet patienterne risikerer at blive behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, og hvor produktets virkning dermed kan være ændret, nedsat eller helt fraværende.
Instruks for medicinhåndtering
Behandlingsstedets instruks for medicinhåndtering var meget mangelfuld, idet den kun beskrev modtagelse af medicin og et tjekskema til brug for dispensering af medicin. Det fremgik desuden, at instruksen ikke var kendt og i anvendelse.
Det er styrelsens vurdering, at fraværet af fyldestgørende instrukser for medicinhåndtering samt manglende implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, herunder særligt i forbindelse med akutte situationer, nyansættelser, brug af vikarer og skiftende personale.
Vi skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.
Samlet vurdering af medicinhåndteringen
Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, vejledning om udfærdigelse af instrukser og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Sygeplejefaglige vurderinger
Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.
Det blev ved interview under tilsynet oplyst, at vurderinger af patienternes aktuelle problemer og risici med udgangspunkt i de 12 sygeplejefaglige problemområder blev foretaget hurtigst muligt efter indflytning, men der kunne ikke redegøres for en fastlagt praksis.
Ligeledes kunne behandlingsstedet ikke redegøre for, hvordan det blev sikret, at relevante oplysninger ved udskrivelse fra hospitalet blev journalført, vurderet og fulgt op på.
Ved journalgennemgang kunne vi konstatere i begge stikprøver, at vurderinger af patienternes problemer eller risici var mangelfuldt beskrevet eller slet ikke beskrevet.
Eksempelvis hos en patient med flere kroniske lidelser, som for nyligt havde været indlagt, var oplysninger om patienten ikke opdateret. Der manglende bl.a. beskrivelse af fraktur af ryghvirvel og tilhørende behandling med opioider. Ligeledes var patientens mobilitet ikke beskrevet. Derudover fremstod det fortsat som om, at patienten var i behandling mod forhøjet blodtryk samt kolesterol, selvom dette var seponeret på medicinskemaet, og det var ikke muligt at fremsøge yderligere dokumentation vedrørende dette.
Hos en patient med diabetes manglede fyldestgørende beskrivelse af ernæringsudfordringer, patientens symptomer ved for højt eller lavt blodsukker samt beskrivelse af ødemer og fodstatus. Desuden var der manglende beskrivelse af muskellidelse og hvordan denne kom til udtryk, samt manglende beskrivelse af astma og nedsat lungefunktion.
Ligeledes kunne vi i begge stikprøver konstatere, at den aktuelle pleje og behandling, opfølgning på tilstande samt evaluering af iværksat pleje og behandling ikke var dokumenteret.
Eksempelvis manglede opfølgning på ernæringsudfordringer, evaluering af behandling mod svamp, muskellidelse og smerteproblematik. Der var en usikker praksis for måling af blodsukre, så det ikke var muligt at vurdere, om der var handlet adækvat på målingerne. Desuden manglede fyldestgørende beskrivelse af, hvilke aftaler der var med behandlingsansvarlig læge vedrørende behandling af diabetes, forhøjet blodtryk og kolesterol, behandling af ryghvirvelfraktur, behandling af svamp samt behandling af stærke smerter.
Behandlingsstedet kunne ved tilsynet ikke redegøre fyldestgørende for ovenstående mangler. Vi har derfor lagt til grund, at manglerne ikke alene kan henføres til mangelfuld journalføring, men også må anses som udtryk for, at der ikke foretages de fornødne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.
Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Det er på denne baggrund vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Journalføring
Vi konstaterede, at der på Helene Mariehjemmet ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Vi kunne i de to stikprøver konstatere, at der var en uens praksis og systematik for, hvordan patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser blev journalført. Der var desuden ikke en systematik i, hvordan og hvornår vurderinger af problemområder blev ajourført og opdateret, ligesom opfølgning og evaluering på iværksat pleje og behandling enten ikke var journalført eller var noteret et sted, hvor det ikke var forventeligt.
Eksempelvis blev notater ikke konsekvent knyttet til relevante problemområder, ligesom vigtige informationer om patienternes sygdomme og behandling udelukkende fremgik af korrespondancemeddelelser fra sygehus og/eller læge.
I en stikprøve, hvor en patient for nyligt havde været indlagt, forelå der en udskrivelsesrapport fra sygehuset med relevante oplysninger om patientens sygdom og behandling, men den sundhedsfaglige dokumentation var ikke ajourført med disse oplysninger.
I begge stikprøver kunne vi konstatere, at der var mangler i oversigten over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser. Der manglede eksempelvis knoglebrud, svampelidelse, smerteproblematik, ødemer, demens og fyldestgørende beskrivelse af funktionsniveau. Derudover fremgik behandling af sygdomme, som ikke længere var aktuelle.
Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Instruks for journalføring
Vi konstaterede, at der på Helene Mariehjemmet var en instruks for journalføring, men denne blev ikke gennemgået ved tilsynet.
Vi vurderer imidlertid på baggrund af de fund og oplysninger, der kom frem ved journalgennemgang, at der på Helene Mariehjemmet er behov for implementering af en tilstrækkelig instruks for journalføring, som kan understøtte og sikre en ensartet og dækkende journalføring.
Vi skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.
Samlet vurdering af journalføringen
Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Vi finder den mangelfulde journalføring særligt problematisk henset til, at det ved tilsynet blev oplyst, at der var stor personaleudskiftning på stedet, der var flere vakante stillinger, der var et stort forbrug af vikarer/afløsere, samt at der ikke var planlagt tid til mundtlig overlevering af aktuelle/akutte problemstillinger mellem vagtlagene.
Instrukser
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Vi kunne ved tilsynet konstatere, at det på Helene Mariehjemmet var gennemgående, at nødvendige instrukser manglede, var mangelfulde eller ikke var implementeret.
Det blev ved tilsynet oplyst, at Helene Mariehjemmet anvendte instrukser udarbejdet centralt for Mariehjemmene. Behandlingsstedet kunne dog ikke klart gøre rede for, om de nødvendige instrukser forelå elektronisk og/eller i en papirudgave.
I en mappe centralt på behandlingsstedet fandtes en række instrukser, men mappen fremstod ikke struktureret, idet der bl.a. sad flere kopier af samme instruks, mens andre instrukser helt manglede.
Instruks for ansvar- og kompetenceforhold manglede beskrivelser vedrørende vikarer og afløsere. På forespørgsel kunne der ikke gøres rede for de forskellige faggruppers kompetencer og varetagelse af opgaver. Der forelå kompetenceskemaer i en anden mappe, men mappen var ikke opdateret og indeholdt skemaer på fratrådte medarbejdere. Det blev dog oplyst, at vikarer/afløsere altid blev introduceret til stedet.
Instruks vedrørende pludselig opstået sygdom og ulykke var ikke retvisende, idet den beskrev arbejdsgange, som ikke var gældende for Helene Mariehjemmet, og instrukser for nødprocedure ved systemnedbrud manglede helt.
For så vidt angår mangler i instrukser for medicinhåndtering og journalføring henvises til ovenstående afsnit herom.
Derudover forelå instrukser for fravalg af livsforlængende behandling og instruks for hygiejne mv. i mappen, men disse blev ikke gennemgået ved tilsynet.
Det er vores vurdering, at fraværet af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en alvorlig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet samt sikre en ensartet og patientsikker behandling, således at behovet for intervention ikke alene baserer sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og kompetencer.
Vi finder fraværet af fyldestgørende instrukser og implementering heraf særligt problematisk henset til behandlingsstedets aktuelle ledelses- og medarbejdersituation.
Samlet vurdering
Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler inden for medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og instrukser sammenholdt med den ustabile ledelses- og medarbejdersituation på Helene Mariehjemmet samlet udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.
Vi har lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter, herunder at de uopfyldte målepunkter fordelte sig inden for alle områder.
Vi har desuden lagt vægt på fraværet af en stabil daglig ledelse på Helene Mariehjemmet samt den store medarbejderudskiftning, mange vakante stillinger og det store vikarforbrug, som vi vurderer medfører, at organisationen er sårbar og derved kan være udfordret i forhold til at rette op på de konstaterede forhold samtidigt med, at der indtages nye patienter.
Det er dog vores vurdering på baggrund af dialogen under tilsynsbesøget og den efter tilsynet fremsendte handleplan, at et påbud om at indstille indtaget af nye patienter samt om at rette op på forholdene aktuelt vil være tilstrækkeligt for, at patientsikkerheden kan sikres på stedet.