Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Botilbuddet Boserupvej, at sikre:
- at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling fra den 16. september 2024.
- tilstrækkelig journalføring samt implementering af instruks herom fra den 9. september 2024.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 25. juni 2024 et varslet, reaktivt tilsyn med Botilbuddet Boserupvej. Baggrunden for tilsynet var en bekymring for håndteringen af medicin på bostedet.
Botilbuddet Boserupvej er et socialpsykiatrisk botilbud for borgere med psykiske lidelser som skizofreni og svære affektive forstyrrelser med tilbagevendende psykoser, hvoraf nogle var kombineret med angst og depression. Botilbuddet har 106 pladser. Ved tilsynet var der 98 borgere og ca. 65 medarbejdere. Botilbuddet samarbejder med praktiserende læger, regional psykiatri, herunder retspsykiatri, URUS – udgående rusmiddelbehandling, kriminalforsorgen og myndigheder/sagsbehandlere.
Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder 2023-2024. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Botilbuddet Boserupvej for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange, interview af ledelse og medarbejdere samt instruksgennemgang.
Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Botilbuddet Boserupvej har den 7. august 2024 afgivet høringssvar, hvor I de oplyser, at der er indført en arbejdsgang, der sikrer vikarer adgang til dokumentationssystemet DOMUS, som forventes implementeret i august 2024, samt en tids- og handleplan for den sundhedsfaglige indsats.
Vi anerkender Botilbuddet Boserups tiltag for at rette op på de sundhedsfaglige forhold.
Det er dog vores vurdering, at tiltagene ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af det beskrevne kan konstateres, at der er rettet op på de konstaterede forhold.
Vi har lagt vægt på, at det først forventes implementeret fuldt ud i august.
Begrundelse
Sygeplejefaglige vurderinger
Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.
Under tilsynet konstaterede vi i to ud af tre journaler, at der manglede en faglig vurdering af flere af de 12 sygeplejefaglige problemområder.
Det drejede sig eksempelvis om bevægeapparat hos en patient, med svær funktionsnedsætelse, hvor stå- og gåfunktion samt behov for hjælpermidler ikke var vurderet.
For så vidt angik hud/slimhinder hos en patient med ødemer, var form, farve og størrelse heraf ikke vurderet.
Endvidere var der hos en patient med diabetes ikke beskrevet hvordan denne kom til udtryk, og om patienten kunne mærke, når der var høje eller lave værdier.
Videre var smerter/sanser hos en patient med smerter og føleforstyrrelse i benene ikke vurderet.
Endelig var en patient beskrevet som overvægtig. Patienten var dog ikke blevet vejet, fordi der ikke var en vægt tilgængelig på behandlingsstedet. Overvægten var vurderet udfra, at patienten skulle have et nyt hjælpemiddel, fordi det gamle var blevet for lille.
Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Journalføring
Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Vi konstaterede under tilsynet i alle tre stikprøver, at journalføringen ikke var systematisk og overskuelig, og at personalet ikke i tilstrækkelig grad havde kendskab til brugen af journalen.
Det blev oplyst, at der ikke var en ensartet procedure for, hvor målinger blev dokumenteret, de blev eksempelvis både dokumenteret i særskilte skemaer og i observationsnotater.
Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Vi konstaterede, at der i to ud af tre stikprøver manglede plan og dokumentation for behandling samt opfølgning og evaluering heraf. Hos en patient med diabetes, hvor der skulle måles blodsukker hver dag, manglede dokumentation for flere målinger. Personalet var dog bekendt med, hvad de skulle reagere på og hvordan.
Hos samme patient forelå der ikke en fyldestgørende behandlingsplan for aftaler med behandlingsansvarlig læge om referenceværdier for blodsukre og frekvens for opfølgning. Patientens insulin var øget i 2024, og lægen havde bedt om opfølgning herpå. Det fremgik ikke af journalen, at der efterfølgende var foretaget en vurdering af blodsukkerværdierne og heller ikke, at der var taget kontakt til lægen med resultatet heraf.
I en stikprøve hos en patient i behandling med afhængighedsskabende medicin blev det oplyst, at man var i gang med en langsom udtrapning af medicinen. Der forelå ikke en behandlingsplan i journalen, og der forelå heller ikke opfølgning og evaluering på virkningen af den minimerede dosis. Personalet var bekendt med, hvilke symptomer de skulle reagere på, og hvornår der skulle tages kontakt til behandlingsansvarlig læge.
Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Aftaler med behandlingsansvarlig læge
Vi konstaterede, at der i en af stikprøverne ikke forelå en fyldestgørende behandlingsplan med aftaler med behandlingsansvarlig læge om eksempelvis referenceværdier for blodsukre og frekvens for opfølgning.
Desuden blev det konstateret, at der i en stikprøve ikke forelå en behandlingsplan for nedtrapning af afhængighedsskabende medicin.
Personalet var i begge tilfælde bekendt med, hvilke symptomer de skulle reagere på og hvordan.
Det er vores vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.
Adgang til journalsystemet
Under tilsynet blev det oplyst, at vikarer ikke havde adgang til journaler, fordi der ikke kunne oprettes vikarkoder.
Det er vores opfattelse, at når vikarer varetager sundhedsfaglige opgaver skal de have adgang til at gøre sig bekendt med de oplysninger i patientjournalen, der er nødvendige for en forsvarlig varetagelse af opgaverne.
Journalen er et arbejdsredskab for alle de sundhedspersoner, der deltager i og varetager plejen og behandlingen af den enkelte patient. Journalen skal kunne give overblik over patientens tilstand, så såvel autoriserede sundhedspersoner som medhjælp mv., har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.
Vi vurderer, at ovenstående udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der ikke er sikret adgang til journaloplysninger for alle relevante personalegrupper. Desuden gælder ovennævnte krav til systematisk journalføring også for vikarer.
Implementering af instruks for journalføring
Vi konstaterede, at der på Botilbuddet Boserupvej var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.
Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.
Vi vurderer, at manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Samlet vurdering
Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede mangler i relation til sygeplejefaglige vurderinger og journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.