Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejeboligerne Østervang:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering herunder implementering af instruks herom fra den 16. maj 2024.
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for:
- ny-visiterede patienter fra den 16. maj 2024.
- samtlige patienter i aktuel behandling inden den 23. maj 2024.
Baggrund
Vi gennemførte den 29. februar 2024 et varslet, reaktivt tilsyn med Plejeboligerne Østervang. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse den 27. december 2023 fra en pårørende angående fejl i medicinhåndteringen af en patient.
Plejeboligerne Østervang er et plejecenter i Frederiksberg Kommune med fem afdelinger. Aktuelt er der 123 borgere. Medarbejderne består blandt andet af 10 sygeplejersker, 46 social- og sundhedsassistenter og 33 social- og sundhedshjælpere. Derudover er der blandt andet ansat sygehjælpere, terapeuter, socialpædagoger samt studerende indenfor sygepleje.
Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejeområdet 2024. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Plejeboligerne Østervang for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed. Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange.
Plejeboligerne Østervang har den 22. april 2024 afgivet høringssvar med redegørelse for en række tiltag, der er eller vil blive iværksat. Plejeboligerne Østervang gør opmærksom på, at de fund, der blev gjort ved tilsynet, nu er omfattet af Østervangs handleplan for dokumentation og sygeplejefaglige vurderinger. Handleplanen skal blandt andet afdække dokumentation, behov for opfølgning og kompetenceudvikling. Målet er at sikre ensartet og fyldestgørende dokumentation og alle journaler skal gennemgås og opdateres. Det er planlagt, at alle boliger og medicinvogne skal gennemgås, og instrukser for medicin og fald skal implementeres.
Vi anerkender, at Plejeboligerne Østervang derved har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Vi vurderer imidlertid, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold.
Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 22. april 2024.
Begrundelse for påbuddet
Medicinhåndtering
Medicinliste
Ved tilsynet konstaterede vi i to ud af to stikprøver at handelsnavne ikke var ændret til præparatets aktuelle handelsnavne. Derudover var der flere præparater, hvor der manglede navn på patientens medicin.
Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Medicinbeholdning
Ved gennemgang af medicinbeholdningen fandt vi i begge stikprøver ikke den ordinerede medicin for henholdsvis inhalationspulver mod KOL og spray mod hjertekramper, begge til selvadministration. Der var tvivl om patienterne formåede at tage medicinen selv.
Det er vores vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller ikke opbevares korrekt, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.
Administration af ikke-dispenserbare lægemidler
Vi konstaterede i den ene stikprøve, at der manglede flere kvitteringer for viskøse øjendråber.
Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.
Adskillelse af aktuel medicin fra ikke-aktuel medicin
Ved medicingennemgangen konstaterede vi videre i den ene stikprøve, at aktuel medicin for seks præparater ikke var opbevaret adskilt fra ikke-aktuel medicin. Der var åbnet to af de samme præparater, hjertemagnyl og kolesterolnedsættende medicin, og det var uklart hvilken medicin, der var doseret med. Derudover var der flere præparater, hvor der manglede navn på patientens medicin.
Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin og når medicinen ikke er mærket med patientens navn, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.
Overskredet holdbarhedsdato og manglende anbrudsdato
Videre fandt vi i begge stikprøver et præparat, hvor holdbarhedsdatoen var overskredet. Endvidere var der hos en patient i behandling for diabetes to insulinpenne, hvor der ikke var anført anbrudsdato. Hos en anden patient var salve til selvadministration overskredet med et halvt år.
Det er vores vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.
Vi vurderer videre, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.
Implementering af instruks for medicinhåndtering
På baggrund af de mange medicinfund vurderer vi, at instruksen for medicinhåndtering ikke i tilstrækkelig grad var implementeret hos Plejeboligerne Østervang.
Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Instrukser sikrer således klarhed om blandt andet hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Vi skal gøre opmærksom på at ledelsen, ud over udarbejdelse af instrukser, også har ansvar for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.
Samlet vurdering af medicinhåndteringen
Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Vi har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Det er hertil vores vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Sygeplejefaglige vurderinger
Vi henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.
Under tilsynet konstaterede vi flere fund i de to stikprøver for de 12 sygeplejefaglige problemområder.
I begge stikprøver manglede vurdering af funktionsniveau, og der forelå ikke henvisning til besøgsplanerne, hvori patienternes funktionsniveau stod beskrevet.
Hos patient i blodfortyndende behandling og vurderet i fald-risiko manglede beskrivelse af, hvordan der skulle handles i tilfælde af fald og evt. slag mod hovedet. Hos en anden patient manglede beskrivelse af brug af rollator.
Der manglede hos patient i blodfortyndende behandling beskrivelse af hudens tilstand. Personalet redegjorde for, at patienten ofte fik blå mærker, og at huden var tynd.
Hos diabetiker manglede baseline for fodstatus samt oplysninger om at patienten fik de anbefalede fodkontroller hvert kvartal.
Videre var der i begge stikprøver mangler i beskrivelserne af diabetes.
Hos patient i behandling med både fast og p.n.-insulin manglede handlingsanvisning for at guide patienten til at stikke sig selv samt at huske skift af indstikssted. Hos den anden patient, som selv målte blodsukre, manglede referenceramme, og der var ingen handlingsanvisning for, hvad der skulle gøres i forbindelse med hypoglykæmi.
I en af to stikprøver stod modsatrettede oplysninger vedrørende demensproblematik. Det var beskrevet, at patienten havde en specifik demensdiagnose, men der stod også, at patienten var under udredning for demens. Det var således uklart, hvad der var gældende.
Hos en patient manglede beskrivelse af, hvordan flere af patientens symptomer kom til udtryk for henholdsvis KOL og hjertesygdom. Det var ikke beskrevet i hvilke tilfælde p.n.-ordination mod forebyggelse af hjerteklapbetændelse skulle gives. Derudover havde patienten p.n-astmaspray til selvadministration, og det var uklart om den blev anvendt.
Videre manglede beskrivelse af patients væskeansamlinger i benene, herunder størrelse, samt anvendelse af kompressionsstrømper. Der var ingen handlingsanvisning for dette.
Hos patient som var selvadministrerende for sovemedicin p.n., manglede beskrivelse af søvnmønster, samt at medicinen ikke var anvendt gennem længere tid.
Videre manglede beskrivelse af hvordan depression kom til udtryk hos patient i antidepressiv behandling, samt at patienten aktuelt var velbehandlet. Hos en patient med demens manglede beskrivelse af hvordan dennes kognitive formåen kom til udtryk.
En patient i behandling mod forstoppelse, manglede beskrivelse af om patienten var velbehandlet og vanligt afføringsmønster. Patienten var selvadministrerende for fast ordineret Movicol. Derudover var der p.n-ordination for Laxoberal dråber x 4, som ikke var anvendt.
Ved tilsynet kunne der kun delvist redegøres for ovenstående mangler.
Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Det er på denne baggrund vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Samlet vurdering
Vi vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering og sygeplejefaglige vurderinger samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.