Center for Socialpsykiatri Tinghøj, Vejle Kommune

19-06-2024

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 19. juni 2024 givet påbud til Center for Socialpsykiatri Tinghøj, Vejle Kommune, om at sikre tilstrækkelig journalføring og tilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Center for Socialpsykiatri Tinghøj, Vejle Kommune:

  1. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom, fra den 19. juni 2024.
  2. at sikre tilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering fra den 19. juni 2024. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 23. april 2024 et varslet, reaktivt tilsyn hos Center for Socialpsykiatri Tinghøj, Vejle Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse omhandlende personalets kompetencer og samarbejde med den kommunale sygepleje.

Center for socialpsykiatri Tinghøj er et botilbud i Vejle Kommune til patienter med blandet andet psykiatriske diagnoser.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 23. april 2024 kunne vi konstatere, at der på Center for Socialpsykiatri Tinghøj ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede under tilsynet, at journalerne ikke fremstod systematiske og overskuelige, idet relevante og nødvendige sundhedsfaglige oplysninger om pleje og behandling og aftaler om kontroller og opfølgning i flere tilfælde skulle fremsøges.

Det blev under tilsynet desuden konstateret, at det var vanskeligt at fremfinde en oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser. I en af stikprøverne fremgik det eksempelvis ikke, at en patient var amputeret på det ene ben, og i en anden stikprøve fremgik det ikke, at patienten havde en skizofreni.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Vi konstaterede, at der hos en patient med vægt og cirkulationsproblemer ikke var dokumentation for aftaler om kontrol og opfølgning på den medicinske behandling. Det samme var gældende for en patient der var i substitutionsbehandling, hvor det ikke fremgik hvilke aftaler og kontroller der var i samarbejde med misbrugsbehandlingen.

Behandlingsstedet kunne redegøre for deres samarbejde om kontroller og opfølgning på den medicinske behandling.

Vi vurderer, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Det blev konstateret, at der i alle journalerne var beskrevet en vurdering af patientens aktuelle problemer og risici. Det var dog gennemgående, at beskrivelserne af vurderingerne ikke var fyldestgørende.

I en af stikprøverne fremgik det, at en patient havde cirkulationsproblemer og var overvægtig. Dette var ikke et aktuelt problem, men den sygeplejefaglige vurdering heraf fremgik ikke af journalen.

I en anden stikprøve fremgik det ikke, at en patient havde fået amputeret sit ene ben og havde fantomsmerter. Det fremgik ikke, om der var foretaget en sygeplejefaglig vurdering af denne problemstilling i forhold til observationer af stumpen og eventuelle fantomsmerter.

I en stikprøve fremgik det desuden ikke hos en patient der var i substitutionsbehandling og som havde et aktivt misbrug i perioder, hvilke observationer der skulle foretages.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Herudover blev der hos en patient med vægtproblemer og cirkulationsproblemer konstateret manglende dokumentation af observationer af pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Det samme var gældende hos en patient, der var benamputeret, i substitutionsbehandling og i perioder havde et aktivt misbrug.

Behandlingsstedet redegjorde for deres samarbejde med misbrugsbehandlingen, og der var foretaget observationer og vurderinger af patientens sår efter amputationen, som nu var ophelet.

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Udarbejdelse og implementering af instruks

VI konstaterede, at der på Center for Socialpsykiatri Tinghøj ikke var udarbejdet og implementeret en opdateret og gældende instruks for journalføring.

Vi skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.

Det er vore opfattelse, at der på et behandlingssted som Center for Socialpsykiatri Tinghøj skal være instrukser for journalføring.

Vi vurderer, at fraværet af eller manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser for medicinhåndtering

Vi henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det blev konstateret, at behandlingsstedet havde en instruks for medicinhåndtering, men den var ikke fyldestgørende, da det ikke fremgik, hvordan behandlingsstedet lokalt skulle tilgå medicinoversigten inden udlevering af ny medicin, fx ved udlevering af antipsykotisk pn-medicin.

Behandlingsstedet redegjorde for forskellige arbejdsgange og det fremgik ikke, hvordan det skulle håndteres lokalt og ensartet.

Desuden blev det konstateret, at behandlingsstedet havde en instruks for samarbejde med behandlingsansvarlige læger.

Det vurderes på baggrund af de konstaterede mangler i journalføringen i forhold til opfølgning og kontroller ved den medicinske behandling, at instruksen for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.

Herudover blev det konstateret, at behandlingsstedet ikke havde udarbejdet en opdateret instruks for journalføring efter de var overgået til et nyt journalføringssystem. Der henvises til ovenstående afsnit om journalføring for en beskrivelse af de konkrete fund.

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Center for Socialpsykiatri Tinghøj skal være ovennævnte instrukser.

Vi vurderer, at fraværet af eller manglende implementering af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede mangler i relation til journalføringen og manglende udarbejdelse og implementering af flere sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.