Vanløse Tandklinik

26-01-2024

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 26. januar 2024 givet påbud til Vanløse Tandklinik om at sikre forsvarlig hygiejne og materialehåndtering.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Vanløse Tandklinik:

  1. at sikre forsvarlig hygiejne fra den 26. januar 2024.
  2. at sikre forsvarlig materialehåndtering fra den 26. januar 2024.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 30. november 2023 et  reaktivt tilsyn med Vanløse Tandklinik. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende hygiejnen på stedet.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget interview af ledelse. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af, hvori behandlingsstedet oplyser, at de ønsker at imødekomme alle de forhold, der ikke var i orden, og at behandlingsstedet har iværksat en række tiltag, som de ønsker at redegøre for ved næste tilsynsbesøg.

Behandlingsstedet høringssvar giver ikke anledning til en ændret vurdering af forholdene på stedet, da det ikke på baggrund af høringssvaret kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på patientsikkerheden på stedet.

Begrundelse

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført hygiejne eller håndteret materialer i overensstemmelse med De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Tandklinikker (herefter NIR).

Det er styrelsens opfattelse, at disse retningslinjer skal overholdes for at sikre en tilstrækkelig hygiejne og materialehåndtering i forbindelse med tandbehandling for at begrænse smitterisikoen for patienter og personale.

Materialehåndtering

Materialer med overskredet holdbarhed og manglende angivelse af indhold og udløbsdato

På klinikken var flere forskellige materialer med overskredet holdbarhed. Der forelå optrukket væske i sprøjter uden anførsel af oplysninger om hvad den indeholdt eller udløbsdato.

Det er styrelsens opfattelse, at det er nødvendigt, at opbevaring og håndtering af materialer lever op til nedenstående krav for at sikre patientsikkerheden tilstrækkeligt.

Kravene til håndtering er, at materialer skal opbevares efter producentens anvisning, at ingen materialer må have overskredet udløbsdato, hvis producenten har angivet en, at hvor det er relevant mærkes materialer med holdbarhedsdato, hvis de opbevares uden for original emballage, samt at materialer der opbevares uden for original emballage skal kunne identificeres.

Det er styrelsen opfattelse, at overholdelse af ovennævnte krav er nødvendigt for at sikre, at der handles med tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed på behandlingsstedet.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der anvendes materialer, der kan have overskredet holdbarhed og/eller når materialerne ikke håndteres korrekt.

Sterile pakninger

Styrelsen konstaterede også, at der forelå en pakning, der skulle være steril, med flere sonder pakket sammen. Posen var penetreret af et instrument.

Styrelsen skal hertil bemærke, at en sådan brudt pakning medfører, at indholdet heraf ikke længere kan betragtes som sterilt.

Styrelsen vurderer på den baggrund, at klinikken ikke har efterlevet gældende retningslinjer for sterile pakninger af instrumenter til flergangsbrug.

Hygiejne

Biologiske sporeprøver

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at klinikken ikke kunne fremvise dokumentation for udførsel af biologisk sporeprøve fra de seneste tre måneder. Klinikken efterlevede krav om den daglige test med multivariable kemiske indikatorer.

Det er styrelsens opfattelse, at manglende efterlevelse af retningslinjer for kontrol af autoklave medfører en øget risiko for smitteoverførsel og dermed risiko for patientsikkerheden ved behandling i klinikken.

Vandkvalitetskontrol

Klinikken oplyste, at der var foretaget vandkvalitetstest 14 dage inden tilsynet blev foretaget, men kunne ikke fremvise dokumentation for dette. Klinikken kunne ikke fremvise dokumentation for vandkvalitetstest taget inden for det seneste år i øvrigt.

Det er styrelsens opfattelse, at foretagelsen 14 dage inden tilsynsbesøget ikke var udtryk for en systematisk kontrol heraf årligt, men for at klinikken havde iværksat dette efter varslingen af tilsynet og ikke var bekendt med NIR på dette område.

Det er styrelsens opfattelse, at manglende systematisk efterlevelse af retningslinjer for vandkvalitetstest udgør en risiko for patienterne samt for klinikkens personale, idet bakterier fra dentalunits kan overføres til patienter og personale på tandklinikken og forårsage sygdom og ultimativt dødsfald.

Generel hygiejne og daglig rengøring

I en af klinikkens behandlingsrum var der to små potteplanter med jord i.

Klinikken kunne ikke fremvise en procedure for, hvordan klinikken rengøres og rengøringsmetoden var uklar.

Gulvet i sterilisationen var synligt snavset, hvilket blev fremvist ved tilsynet. Der stod endvidere store papkasser på gulvet, som medførte, at det ikke var muligt at rengøre hele gulvet i rummet.

Klinikkernes skuffer, hvor materialer og sterile pakninger var opbevaret, var desuden beskidte med støv og snavs.

Styrelsen konstaterede i sterilisationen, at der manglede håndsprit, og bordpladen hvor instrumenter håndteres var beskidt. Der hang endvidere et frottehåndklæde i sterilisationen og papirhåndklæder var placeret uhensigtsmæssigt bag pakken med handsker således, at man dryppede på nye handsker, når man skulle tørre sine hænder.

Det er styrelsens opfattelse, at den daglige rengøring og indretning i forhold til sikring af håndhygiejne på klinikken ikke var forsvarlig og ikke efterlevede NIR på baggrund af ovenfor refererede fund.

Det er styrelsens opfattelse, at manglende efterlevelse af de infektionshygiejniske retningslinjer i forhold til daglig rengøring og håndhygiejne medfører en alvorlig øget risiko for infektioner og dermed risiko for patientsikkerheden ved behandling på klinikken.

I vurderingen har vi lagt vægt på, at forebyggelse af spredning af infektioner og smitsomme sygdomme er af betydning for patientsikkerheden.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at manglerne i relation til hygiejne og materialehåndtering udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.