SHC-Bostøtte Thorsholm, Høje-Taastrup Kommune

15-01-2024

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 15. januar 2024 givet påbud til SHC -Bostøtte Thorsholm om at sikre gennemførelse af systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt SHC -Bostøtte Thorsholm:

  1. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter fra den 15. januar 2024.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 15. januar 2024.
  3. at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienternes behov for behandling,  samarbejde med behandlingsansvarlige læger samt for hygiejne og smitsomme sygdomme, fra den 15. januar 2024.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 12. september 2023 et varslet, reaktivt tilsyn hos bostedet SHC -Bostøtte Thorsholm. Tilsynet blev iværksat på baggrund af oplysninger om et dødsfald på stedet.  

SHC -Bostøtte Thorsholm er et kommunalt bosted i Høje Taastrup kommune med 11 pladser til borgere i aldersgruppen 40-90 år med forandret virkelighedsopfattelse, hjemløshed, personlighedsforstyrrelse og stofmisbrug. Der er ansat seks pædagoger. Medicinhåndtering og mere komplicerede sundhedsfaglige opgaver varetages af den kommunale hjemmepleje og ambulant psykiatri. Herudover samarbejder behandlingsstedet blandt andet med praktiserende læger, sygehuse, psykiatrien og hjemmesygeplejen.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for Bosteder 2023. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som SHC -Bostøtte Thorsholm for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der var mangelfulde vurderinger af de 12 sygeplejefaglige problemområder samt opfølgning og evaluering på den iværksatte pleje og behandling.

Behandlingsstedet havde for nyligt taget de 12 sygeplejefaglige problemområder i brug, og der var således ikke endnu opnået en systematisk tilgang ved udførelsen af de sygeplejefaglige vurderinger.

Personalet kunne ved tilsynet ikke i tilstrækkelig grad redegøre for, at patienterne havde fået den relevante pleje, og at opfølgning på behandling havde fundet sted.

Det er på den baggrund styrelsens opfattelse, at de manglende beskrivelser og personalets utilstrækkelige redegørelse for de relevante problemområder skal tages som udtryk for, at problemområderne ikke var vurderet i tilstærkkeligt omfang.

Styrelsen har lagt vægt på, at manglerne var omfattende og gennemgående i stikprøverne.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 12. september 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på SHC -Bostøtte Thorsholm ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal bl.a. oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at journalføringen ikke var systematisk. Desuden var det gennemgående i alle stikprøver, at der manglede en oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelse.

Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Styrelsen konstaterede, at patienternes aftaler med læge, psykiatri eller hjemmepleje ikke fremgik af journalen.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Implementering af instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på SHC -Bostøtte Thorsholm var en instruks for journalføring, men vurderer dels på baggrund af ovennævnte fund, og dels det forhold, at behandlingsstedet først netop var begyndt at anvende det sundhedsfaglige modul, at instruksen for journalføring ikke var implementeret tilstrækkeligt.

Styrelsen skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som SHC -Bostøtte Thorsholm skal være instrukser henholdsvis for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, for patienternes behov for behandling, for samarbejde med behandlingsansvarlige læger og for hygiejne og smitsomme sygdomme.

Instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at instruksen for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling ikke var tilpasset behandlingsstedet. Den beskrev ikke kompetencefordelingen på stedet og de sundhedsfaglige opgaver var ikke klart beskrevet.

Det er styrelsens opfattelse, at der er risiko for, at patienter ikke får den rette pleje og behandling af de rette fagpersoner, når der mangler beskrivelse af ansvars- og kompetenceforhold.

Instruks for patienternes behov for behandling

Der forelå en instruks for patienters behov for behandling, men den var ikke tilstrækkelig implementeret, da det var uklart for personalet, hvornår de arbejdede som lægens medhjælp.

Instruks for samarbejde med behandlingsansvarlige læger

Instruksen var ikke tilstrækkeligt implementeret på stedet, da det ikke var tydeligt, hvad der forelå af aftaler med de behandlingsansvarlige læger i forhold til de sundhedsfaglige opgaver, de varetog. Der var derudover ikke en tydelig beskrivelse af samarbejdsaftaler med hjemmepleje, ambulant psykiatri og behandlende læger.

Det er styrelsens opfattelse, at instruksen for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger skal understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme

Der forelå en instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme, men den var mangelfuld, da den ikke indeholdt en vejledning om at privat arbejdstøj skal vaskes ved 60 grader, og at der ikke må benyttes neglelak og neglesmykker.

Det er styrelsens opfattelse, at ovenstående mangel i hygiejneinstruksen rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en tilstrækkelig hygiejne.

Samlet vurdering vedr. instrukser

Det er styrelsens vurdering, at fravær af eller utilstrækkelig implementering af ovenstående sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, journalføring og manglende udarbejdelse og implementering af flere sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.