Plejehjemmet Svanepunktet, Furesø Kommune

16-01-2024

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 16. januar 2024 givet påbud til Plejehjemmet Svanepunktet om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning, tilstrækkelig journalføring og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejehjemmet Svanepunktet, Furesø Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herfor, fra den 16. januar 2024.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle patienter, fra den 16. januar 2024.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herfor, fra den 16. januar 2024.
  4. at sikre implementering af en tilstrækkelig instruks for personalets kompetencer, samt ansvars- og opgavefordeling fra den 16. januar 2024.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 11. oktober 2023 et reaktivt tilsyn med Plejehjemmet Svanepunktet, som var varslet en dag i forvejen. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse omhandlende såvel de sundhedsfaglige som de social- og plejefaglige forhold på Plejehjemmet Svanepunktet.

Plejehjemmet Svanepunktet er et plejehjem under Furesø Kommune med 29 permanente pladser og 6 midlertidige pladser. Plejehjemmet er organiseret under Center for Sundhed og Seniorliv og målgruppen er borgere visiteret til en permanent plejebolig. På de midlertidige pladser var der borgere som ventede på plejebolig og to pladser til hjemmeboende borgere på aflastning.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. Instrukser blev eftersendt til styrelsen til brug for tilsynssagen. For en detaljeret gennemgang af målepunkter og fund ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Plejehjemmet Svanepunktet har i partshøringssvaret til sagen blandt andet anført, hvorledes der er iværksat tiltag for at understøtte den daglige medicinhåndtering, understøttelse af den struktur der skal sikre den sygeplejefaglige udredning og kontinuerlig opfølgning og dokumentation ved ændringer i patienternes tilstande.

Styrelsen anerkender, at behandlingsstedet derved har iværksat og planlagt tiltag med henblik på at rette op på de nedenfor refererede fund i relation hertil.

Styrelsen finder dog ikke at oplysningerne herom i sig selv er tilstrækkeligt til at lægge til grund, at tiltagene aktuelt har haft en tilstrækkelig virkning i praksis for at rette op på patientsikkerheden på stedet.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Administration af ikke-dispenserbar medicin

Styrelsen konstaterede, at der manglede kvitteringer for ikke-dispenserbar medicin i en stikprøve. Det drejede sig om insulin, som er et risikosituationslægemiddel, og et fortykningsmiddel til brug ved fødeindtag.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Det vurderes som en skærpende omstændighed, at fundene relaterede sig til insulin og til medicin, der skal sikre forsvarlig indtagelse af føde, da risiciene i forhold til sådanne lægemidler kan være meget alvorlige.

Mærkning af doseringsæsker

I en stikprøve, var der i et etui med ugedoseringsæsker, to tirsdagsæsker og ingen onsdagsæske. Der var således ikke en sikker systematik for, at patienten fik rette medicin.

Det er styrelsens opfattelse, at dette ikke er kontrolleret tilstrækkeligt, når der er dispenseret til to tirsdage i samme uge, men ikke til onsdag, hvor patienten også skulle have medicin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, da det derved ikke er sikret, at der er systematik i dispenseringen, samt at en dispensering som den konstaterede kan give risiko for at medicinen ikke gives eller gives flere gange til samme patient, fx hvis flere personaler er inde over medicineringen. 

Implementering af instruks for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der på Plejehjemmet Svanepunktet var en instruks for medicinhåndtering. På baggrund af de mangler, der blev konstateret heri, samt uoverensstemmelse mellem instruks og oplyst praksis, er det styrelsens vurdering, at instruksen ikke var implementeret i tilstrækkelig grad. Styrelsen konstaterede endvidere, at en reference til lovgivning i instruksen ikke var opdateret.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om ud-færdigelse af instrukser og oplyste, at instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på stedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende implementering indebærer en større risiko for patientsikkerheden, fordi instruksen har til formål at sikre en ensartet og sikker medicinhåndtering. Ligeledes skal den forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da angivelserne heri skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger mv.

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Under tilsynet konstaterede styrelsen i to ud af to stikprøver, at de sygeplejefaglige vurderinger og beskrivelse af patienternes aktuelle problemer og risici var mangelfulde.

Det drejede sig eksempelvis om funktionsniveau og bevægeapparat, hvor det ikke var beskrevet, hvordan patientens hemiparese efter en apopleksi, kom til udtryk. Et notat om funktionsniveau og bevægeapparat hos en patient med parkinson, var desuden ikke aktuelt og opdateret.

Styrelsen konstaterede også mangler indenfor områderne ernæring, hud og slimhinder, respiration/cirkulation, smerter/sanser og udskillelse, herunder manglede der i forhold til respiration og cirkulation beskrivelse af, hvordan apopleksi og parkinson kom til udtryk hos den enkelte, ligesom der ikke var udarbejdet handlingsanvisninger for den planlagte pleje og behandling.

Der manglede desuden opfølgning og evaluering på eksempelvis synkebesvær, tryksår, forhøjet blodtryk, smertebehandling og urinvejsinfektion. Hos en patient med diabetes var der ikke konsekvent taget blodsukker en time efter pn-insulin, som ordinationen lød på.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet kun delvist redegøre for, at nogle af disse vurderinger, opfølgning og evalueringer faktisk var foretaget. Styrelsen lægger på den baggrund til grund, at der ikke alene var tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 11. oktober 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Plejehjemmet Svanepunktet ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der ikke var tilstrækkeligt overblik over sygdomme og funktionsnedsættelser, samt aftaler med behandlingsansvarlige læger i begge stikprøver. Der manglede beskrivelse af eksempelvis depression, apopleksi, dysfagi, vitaminmangel, nyresygdom, ekspressiv afasi, epilepsi og for lavt blodtryk. I den ene stikprøve fremgik behandlingsansvarlige læger ikke.

Styrelsen konstaterede endvidere, at det hos en patient med diabetes, som blev behandlet med fast insulin og insulin til efter behov (pn) på baggrund af målte blodsukre flere gange i  døgnet, var vanskeligt at danne sig et overblik. Lægens ordination for antal målinger af blodsukre i døgnet samt referenceværdier herfor i relation til administration af pn-insulin på baggrund af det målte blodsukker, var beskrevet flere steder i journalen og det var forskelligt, hvad der var beskrevet i eksempelvis døgnrytmeplan for dag, aften, helbredstilstand og i handlingsanvisningen. Journalen var dermed ikke systematisk og entydig.

Styrelsen konstaterede også, at der hos en patient med epilepsi ikke kunne redegøres for anfaldshyppighed og type, ligesom der manglede oplysning om et længerevarende anfald og hospitalsindlæggelse i juli 2023 under de sygeplejefaglige problemområder. Det blev derfor overset og indgik ikke i den aktuelle vurdering af patienten.

Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand mv, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser mv, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Journalføring af sygeplejefaglige vurderinger, pleje, behandling, opfølgning og evaluering

Det fremgår af vejledningen, at sundhedspersoner ud over at kunne få kendskab til patientens tilstand ud fra journalen også skal kunne se, hvilke overvejelser der er gjort.

Som anført ovenfor under begrundelsen vedrørende foretagelse af sygeplejefaglige vurderinger var der en række mangler i vurderingerne, plejen, behandlingen og i opfølgningen og evalueringen heraf.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet delvist redegøre for, at nogle af de vurderinger og den pleje, behandling, opfølgning og evaluering, der skulle være foretaget, også i praksis var udført. De forhold, de kunne redegøre for, fremgik dog ikke i tilstrækkelig grad af journalerne.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af aktuel pleje, behandling, opfølgning og evaluering ligeledes er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Journalføring af informeret samtykke

Styrelsen konstaterede under tilsynsbesøget, at det i den ene af journalerne fremgik misvisende, at patienten ikke var i stand til at give et informeret samtykke. Det blev oplyst, at det dog omhandlede sprogproblemer. I samme stikprøve var der ikke dokumenteret et informeret samtykke ved kontakt til lægen og derefter ved opstart af behandling for infektion. Det blev oplyst, at samtykke blev indhentet, men der var ikke viden om pligten til at dokumentere det informerede samtykke.

Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen, således at det sikres, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Implementering af instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Plejehjemmet Svanepunktet var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

Styrelsen skal henvise til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Plejehjemmet Svanepunktet.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instruks for personalets kompetencer, samt ansvars- og opgavefordeling  Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Plejehjemmet Svanepunktet skal være udarbejdet og implementeret instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.

Behandlingsstedet anvendte Furesø Kommunes kompetenceprofiler version 2,0 april 2020. Styrelsen konstaterede, at der heri manglede dato for godkendelse og dato for næste revision. Henvisninger til bekendtgørelser for de sundhedsfaglige uddannelser var forældet og ikke opdateret. Der var ikke en  kompetenceprofil omhandlende  vikarer/afløsere, såvel faglærte som ufaglærte.

I tilknytning til partshøringssvar til sagen er indsendt opdaterede kompetenceprofiler og skemaer og styrelsen vurderer på den baggrund, at der nu umiddelbart foreligger en tilstrækkelig instruks for personalets kompetencer, samt ansvars- og opgavefordeling. Styrelsen kan dog ikke på baggrund af det oplyste lægge til grund, at denne er tilstrækkeligt implementeret på nuværende tidspunkt.

Styrelsen konstaterede videre ved gennemgang af en journal, at medarbejderne skulle instrueres i at give anfaldsbrydende medicin til en patient med epilepsi ved gennemgang af instruktionsvideoer, men denne instruktion havde ikke fundet sted.

Det fremgår af partshøringssvaret fra behandlingsstedet, at alt pn-medicin udelukkende gives af social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker, som er oplært i at give medicin. Behandlingsstedet angiver på den baggrund, at personalet er instrueret i administrationen. Dertil er der efterfølgende udarbejdet en særskilt handlingsanvisning, hvori det tydeliggøres, hvornår og hvordan medicinen skal administreres.

Styrelsen skal hertil bemærke, at det under tilsynsbesøget blev oplyst, at der ikke var foregået den rette instruktion og at dette ikke blev modsagt af de tilstedeværende ledelsesrepræsentanter under tilsynsbesøget. Det er en speciel opgave at give anfaldsbrydende medicin til en patient i anfald og derfor ikke noget, man nødvendigvis kan uanset uddannelse til sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent, hvorfor behandlingsstedets repræsentanter under tilsynsbesøget også fremhævede at det krævede gennemgang af instruktionsvideoer, som de oplyste ikke var sket til alle.

Styrelsen har på den baggrund ikke fundet grundlag for at ændre beskrivelsen af fundet eller vurderingen heraf.

Ledelsen har ansvaret for at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af en tilstrækkelig instruks for personalets kompetencer, samt ansvars- og opgavefordeling rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet sådanne instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i medicinhåndteringen, de sygeplejefaglige vurderinger, journalføringen og i relation til instruks for personalets kompetencer, samt ansvars- og opgavefordeling  samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.