Plejecenter Sandgårdsparken, Silkeborg Kommune

18-01-2024

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 18. januar 2024 givet påbud til Plejecenter Sandgårdsparken, Silkeborg Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejecenter Sandgårdsparken, Silkeborg Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom, fra den 18. januar 2024.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling, fra den 18. januar 2024.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 18. januar 2024.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 14. november 2023 et varslet, reaktivt tilsyn hos Plejecenter Sandgårdsparken, Silkeborg Kommune. Baggrunden for tilsynet var dels, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende patientsikkerheden på stedet samt dels det forhold, at styrelsen havde fået oversendt en klagesag fra Styrelsen for Patientklager omhandlende en bekymring om pleje og behandling på stedet. Herudover havde behandlingsstedet været omtalt i medierne.

Plejecenter Sandgårdsparken er et kommunalt plejecenter i Silkeborg Kommune bestående af 40 almene plejeboliger, som er fordelt på to afdelinger med 20 plejeboliger på hver.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af den 12. januar 2024.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at det var gennemgående i medicingennemgangene, at der i hver medicinbeholdning var flere præparater, hvor det aktuelle handelsnavn ikke fremgik af den lokale medicinliste.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Dispensering og administration af medicin

Desuden konstaterede styrelsen, at der hos en patient ikke var overensstemmelse mellem administrationstidspunkt, og det der var dispenseret i medicindosetten, idet administrationstidspunktet, der fremgik af den lokale medicinliste, ikke var i overensstemmelse med det der var fortrykt på medicindosetten.

Herudover blev der hos en patient administreret medicin fra to ugeæsker. Der blev ikke administreret fra dosetter i kronologisk rækkefølge, og der blev løbende administreret fra begge ugeæsker.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Adskillelse af aktuel medicin fra ikke-aktuel medicin

Styrelsen konstaterede i en medicingennemgang, at aktuel medicin ikke var adskilt fra ikke-aktuel medicin, idet pn-medicin blev opbevaret i ikke-aktuel medicin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til den enkelte patient.

Mærkning af doseringsæsker

Herudover blev det konstateret, at der hos en patient manglede mærkning med navn og personnummer på enkelte medicindosetter.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt, eller hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen vurderer på baggrund af ovenstående fund, at instruks for medicinhåndtering ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.  

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at det var gennemgående, at der manglede i forhold til den faglige vurdering og beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer. Der var i alle journaler ikke overensstemmelse mellem hvilke oplysninger der fremgik under funktionsniveau, og hvor det skulle noteres i journalen. Hos en patient som var total afhængig af hjælp manglede der opdatering af oplysningerne i forhold til den aktuelle status. Under bevægeapparat manglede der eksempelvis hos en patient oplysninger om Parkinson sygdom og vurderingen af dette og aktuel status herfor. Hos en anden patient, som fik hjælp til alle forflytninger med lift, var dette ikke vurderet.

Desuden manglede der i to af journalgennemgangene oplysninger under problemområdet ernæring i forhold til tandstatus hos en patient med dårlig tandstatus. Hos en anden patient som var sondeernæret manglede der oplysninger om aktuel status og potentielle problemer ved sondeernæring.

Videre blev det konstateret, at der under problemområdet hud og slimhinder hos en patient med særlige udfordringer i forhold til tryksårsrisiko ikke var en plan for aflastning i forhold til tryksår, og hos en anden patient med tryksår manglede der en beskrivelse af et igangværende samarbejde med sårambulatoriet på sygehuset.

Endvidere var der i ingen af de gennemgåede journaler dokumenteret, om patienterne havde sygdomsindsigt eller kognitive udfordringer. Eksempelvis hos en patient med svære udfordringer i forhold til Parkinson sygdom, hvor patienten udtrykte store problemer med de medfølgende symptomer på sygdommen.

Herudover blev det konstateret, at der hos en patient med igangværende urinvejsinfektion ikke var noteret en plan eller beskrivelse under problemområdet udskillelse af affaldsstoffer. Det var anført på en oversigtstavle, at patienten havde en urinvejsinfektion, men det fremgik ikke af journalen. Hos en anden patient manglede opdatering af beskrivelse af patientens problemer med en endetarmsprolaps.

Styrelsen konstaterede desuden, at der ikke var evalueret og fulgt op på ovenstående sygeplejefaglige observationer.

For øvrige fund henvises til tilsynsrapporten.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af ovenstående forhold og dokumentation heraf er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 14. november 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Plejecenter Sandgårdsparken, Silkeborg Kommune, ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke fremstod systematisk og overskuelig, idet der var manglende entydighed i forhold til, hvor den sundhedsfaglige dokumentation blev skrevet i journalerne, og medarbejderne havde på den baggrund svært ved at fremfinde beskrivelser og aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Desuden manglede der sammenhæng i koblingen af tilstande og observationsnotater i journalen.

Desuden blev det konstateret, at der var mangler i oversigten over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser. Der manglede eksempelvis oplysninger om hjertesygdom, knogleskørhed og endetarmsprolaps. Der var ikke indarbejdet systematik i forhold til udarbejdelse af oversigten. Herudover var oversigten ikke opdateret i forhold til patientens aktuelle situation.

Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Styrelsen konstaterede, at der manglede oplysninger i forhold til samarbejdet med behandlingsansvarlig læge.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Styrelsen konstaterede hos en patient, som havde behov for fuld kompenserende hjælp og var sondeernæret, at det ikke var sikret, at patienten kunne tilkalde hjælp i en akut situation.

Personalet kunne redegøre for, at der var aftaler om hyppige tilsyn, dette fremgik dog ikke tydeligt af journalen.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede, at patientens evne til at give et habilt samtykke ikke var dokumenteret i journalen.

Personalet kunne under tilsynsbesøget mundtligt redegøre for, at patienternes samtykkeevne blev vurderet, men at dette ikke blev systematisk dokumenteret i journalen.

Styrelsen kan oplyse, at for at et informeret samtykke fra en patient er gyldigt, skal patienten være habil.

Der blev henvist til sundhedsloven § 15, om at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring i denne forbindelse udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.