Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Kollektivboligerne Televænget, Tårnby Kommune:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom, fra den 16. januar 2024.
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling, fra den 16. januar 2024.
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom, fra den 16. januar 2024.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 2. november 2023 et varslet, reaktivt tilsyn hos Kollektivboligerne Televænget, Tårnby Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende patientsikkerhedsmæssige forhold på stedet.
Kollektivboligerne Televænget er et social-psykiatrisk bosted i Tårnby Kommune organiseret under Center for Social Indsats og Udvikling. Målgruppen er borgere mellem 18 til 64 år med svære sindslidelser.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Desuden har styrelsen inddraget behandlingsstedets høringssvar af den 11. januar 2024.
Begrundelse for påbuddet
Medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.
Medicinliste
Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at det aktuelle handelsnavn ikke fremgik ved flere præparater i en ud af tre stikprøver.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Dispensering af medicin
Desuden blev det konstateret, at der i en ud af tre stikprøver var uoverensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne for tre på hinanden følgende dage.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.
Adskillelse af aktuel medicin fra ikke-aktuel medicin
Herudover blev det konstateret, at der i en patients pn-medicinbeholdning var to seponerede præparater. Hos samme patient var to ens præparater taget i anvendelse, og det var således uklart, hvilket af de to præparater der var doseret med.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.
Løse tabletter
Styrelsen konstaterede, at i en ud af tre stikprøver, at medicinen for to præparater ikke var opbevaret forsvarligt, idet der var løse tabletter i to medicinpakker, med henholdsvis 10 og 13 tabletter, som var udtaget af blisterpakkerne.
Det er styrelsens opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke kan sikres, at disse bliver bortskaffet, fordi holdbarhedsdatoen ikke kan kontrolleres. Det kan fx være tilfældet, når tabletterne ikke ligger i deres originale emballage. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.
Implementering af instruks for medicinhåndtering
Herudover blev det konstateret, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men at der på baggrund af ovenstående fund vurderes, at denne ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Samlet vurdering af medicinhåndteringen
Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Det er hertil styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Sygeplejefaglige vurderinger
Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.
Under tilsynet konstaterede styrelsen, at det var gennemgående i alle journalgennemgangene, at der ikke var foretaget tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger og beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder. Der manglede eksempelvis hos en borger med faldtendens en vurdering af, hvordan dette kom til udtryk, og hos en borger med hyppige vandladninger manglede en beskrivelse af, hvordan det kom til udtryk. Derudover var der gennem de sidste seks måneder ikke fulgt op på patientens engangskaterisation. Desuden manglede der en beskrivelse af en patients vanlige afføringsmønster, da patienten var i behandling med flere præparater mod forstoppelse.
Styrelsen konstaterede herudover, at der ikke var fulgt relevant op på effekten af den iværksatte behandling for ovenstående problemstillinger.
Der henvises til tilsynsrapporten for en uddybende beskrivelse af fundene.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 2. november 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Kollektivboligerne Televænget, Tårnby Kommune ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der manglede systematik i de sygeplejefaglige vurderinger samt handlingsanvisninger.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Adgang til journalsystemet
Under tilsynet kunne styrelsen konstatere, at vikarer ikke havde læse eller skriveadgang til journalsystemet.
Det følger af journalføringsbekendtgørelsen § 31, stk. 1, og af vejledningen om sygeplejefaglig journalføring pkt. 8.2, at ledelsen skal sikre, at behandlingsstedets personale, som udfører sundhedsfaglige opgaver, i fornødent omfang har fysisk og teknisk adgang til patientjournalen, så de kan benytte oplysninger fra journalen til at varetage pleje og behandling, og at personalet desuden i nødvendigt omfang har mulighed for at journalføre udført pleje og behandling.
Det er styrelsens opfattelse, at når vikarer varetager sundhedsfaglige opgaver skal de have adgang til at gøre sig bekendt med de oplysninger i patientjournalen, der er nødvendige for en forsvarlig varetagelse af opgaverne.
Journalen er et arbejdsredskab for alle de sundhedspersoner, der deltager i og varetager plejen og behandlingen af den enkelte patient. Journalen skal kunne give overblik over patientens tilstand, så såvel autoriserede sundhedspersoner som medhjælp mv., har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.
Det er styrelsens vurdering, at ovenstående udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der ikke er sikret adgang til journaloplysninger for alle relevante personalegrupper. Desuden gælder ovennævnte krav til systematisk journalføring også for vikarer.
Aftaler med behandlingsansvarlig læge
Styrelsen konstaterede, at der for en patient manglede dato for aftale med psykiater samt henvisning til en behandlingsplan.
Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Styrelsen konstaterede, at der hos en patient med diagnosen skizofreni og udadreagerende adfærd manglede en beskrivelse af hvordan dette kom til udtryk samt en handleplan for, hvordan patienten kunne støttes i disse situationer. Derudover manglede en beskrivelse af de familiære forhold. Hos en anden patient med bipolar lidelse manglede beskrivelse af hvordan dette kom til udtryk.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Udarbejdelse og implementering af instruks
Styrelsen konstaterede, at der på Kollektivboligerne Televænget, Tårnby Kommune, ikke var udarbejdet og implementeret en skriftlig instruks for journalføring. Der forelå udelukkende manualer for funktionaliteten af det elektroniske journalsystem. Der manglede således en beskrivelse for krav til journalens indhold og hvordan journalen skulle føres. Desuden manglede der en beskrivelse af, hvad der skal dokumenteres og hvor i journalen det skal dokumenteres.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på stedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Kollektivboligerne Televænget, Tårnby Kommune skal være instrukser for journalføring.
Det er styrelsens vurdering, at fraværet af eller manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.