Bostedet Udsigten, Center for Familier, Aabenraa Kommune

09-01-2024

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 9. januar 2024 givet påbud til bostedet Udsigten, Center for Familier, Aabenraa Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning og tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt bostedet Udsigten, Center for Familier, Aabenraa Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering, fra den 9. januar 2024.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter,  fra den 9. januar 2024.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruksen herfor, fra den 9. januar 2024.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. 

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 14. september 2023 et varslet, planlagt tilsyn med bostedet Udsigten, Center for Familier, Aabenraa Kommune. Behandlingsstedet var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Udsigten er et bosted under Center for Familier i Aabenraa Kommune. Der er tale om en aflastningsinstitution, hvor målgruppen er børn og unge med emotionelle forstyrrelser og ADHD som årsag til aflastningen. På tilsynstidspunktet var tilknyttet 16 børn og unge. Personalet består af seks fastansatte pædagoger og en sygeplejerske. Udsigten varetog sundhedsfaglige ydelser i form af vurdering af problemområder, iværksættelse af pleje og behandling, samt administration af medicin og observationer og opfølgning på virkning og eventuelle bivirkninger ved den medicinske behandling.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget gennemgang af medicin hos to patienter. For en detaljeret gennemgang af målepunkter og fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynet blev det oplyst, at de på Udsigten varetog administration af medicin og foretog observationer og opfølgning på virkning og eventuelle bivirkninger ved den medicinske behandling til de børn og unge, der havde brug for medicin mens de opholdt sig på stedet. Styrelsen konstaterede, at behandlingsstedet havde en praksis, hvor de overførte patienternes medicin fra screen prints fra forældrene til medicinlisterne. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, at medicinen på medicinlisterne var den senest opdaterede medicin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Instrukser for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der var en instruks for medicinhåndtering, men at den ikke var tilstrækkelig. Der manglede en beskrivelse af, hvordan det blev sikret, at patienternes medicin der blev overført fra screen prints til medicinlisterne, var opdateret på udleveringstidspunktet. Instruksen indeholdt desuden et punkt om at der skulle være sikker patientidentifikation uden nærmere beskrivelse af, hvordan dette skulle sikres. Behandlingsstedet redegjorde for at det var via sikker genkendelse.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om ud-færdigelse af instrukser og oplyste, at instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på stedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at der ikke forelå en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering på behandlingsstedet, da en sådan instruks skal understøtte at der sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Udsigten har ved partshøringssvar af 18. december 2023 vedlagt en opdateret medicininstruks, hvoraf fremgår, at den overordnede medicinansvarlige har til opgave, at sikre at medicinlisten for dagbogssystemet Sofus er opdateret korrekt inden dosering af øvrige medicinansvarlige. Det fremgår videre, at der doseres fast medicin hver fredag af overordnede medicinansvarlig. Det fremgår videre, at den overordnede medicinansvarlige opdaterer Sofus medicinliste samme dag inden dosering. Ved sygdom eller ferie opdateres Sofus medicinlisten af de to øvrige autoriserede sundhedsfaglige medarbejdere via FMK-online inden dosering foretages.

Styrelsen har gennemgået instruksen og forstår angivelserne heri således, at medicinlisten afstemmes med FMK inden dosering, og vurderer på den baggrund umiddelbart at instruksen nu er tilstrækkelig. Styrelsen finder det dog ikke på baggrund af det anførte godtgjort, at instruksen på nuværende tidspunkt er fuldt ud implementeret.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderede, at manglerne var udtryk for manglende efterlevelse af Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, og at dette udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da angivelserne heri skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen vurderer hertil, at det udgør en risiko for  fejl og mangler i medicinhåndteringen, når der ikke er implementeret en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering.

Styrelsen lægger vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der hos en beboer med et aktuelt søvnproblem manglede beskrivelse af den sygeplejefaglige vurdering heraf, herunder den mulige sammenhæng med den medicinske behandling. Hos en patient, der var blevet konstateret varm, manglede der beskrivelse af, om det var undersøgt om patienten havde feber.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 14. september 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på bostedet Udsigten, Center for Familier, Aabenraa Kommune, ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Det fremgår af vejledningen, at sundhedspersoner ud over at kunne få kendskab til patientens tilstand ud fra journalen også skal kunne se, hvilke overvejelser der er gjort.

Styrelsen konstaterede, at der i en journal  manglede en beskrivelse af hvorledes patientens periodevise respiratoriske problem kom til udtryk.

Ved to beboere var det ikke tydeligt i journalen, at samarbejdet med behandlingsansvarlige læger, om pleje, behandling og opfølgning og evaluering herpå, altid foregik via beboernes forældre eller plejeforældre.

Behandlingsstedet redegjorde fyldestgørende for, hvorledes symptomerne hos patienten med respiratoriske problemer kom til udtryk. I forhold til samarbejdet med behandlingsansvarlige læger kunne behandlingsstedet endvidere redegøre for en praksis med at kontakte forældre eller plejeforældre. De havde dog ikke journalført det, de kunne redegøre for.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Styrelsen konstaterede, at der manglede beskrivelse af, at der hos en patient, der var øget i den medicinske behandling var fulgt op og evalueret på behandlingen. Hos samme patient med søvnproblemer manglede der opfølgning og evaluering på, hvad der var forsøgt for at afhjælpe problemet.

Behandlingsstedet kunne redegøre for, at der var fulgt op og evalueret, men det var ikke journalført.

Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Implementering af instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på bostedet Udsigten, Center for Familier, Aabenraa Kommune, var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på bostedet Udsigten, Center for Familier, Aabenraa Kommune.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Udsigten har i partshøringssvar til sagen anført, at de sundhedsfaglige journaler og tilhørende plejeplaner er udarbejdet og implementering af journalføring tilhørende de enkelte plejeplaner er igangsat.

Styrelsen anerkender, at der derved er iværksat tiltag med henblik på at rette op på journalføringen fremadrettet, men kan ikke på baggrund af det oplyste lægge til grund, at der aktuelt er rettet tilstrækkeligt op herpå.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.