Bofællesskabet Vibevej, Ringsted Kommune

24-01-2024

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 24. januar 2024 givet påbud til Bofællesskabet Vibevej, Ringsted Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af flere sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bofællesskabet Vibevej, Ringsted Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom, fra den 24. januar 2024.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling, fra den 24. januar 2024.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 24. januar 2024.
  4. at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienternes behov for behandling, adrenalinberedskab og for hygiejne og smitsomme sygdomme, fra den 24. januar 2024.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 7. november 2023 et varslet, reaktivt tilsyn med Bofællesskabet Vibevej, Ringsted Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende problemer om medicinhåndtering, sårpleje og kompetencer.

Bofællesskabet Vibevej er et botilbud i Ringsted Kommune for borgere over 18 år. Målgruppen er borgere med nedsat fysisk og psykisk funktionsevne. De sundhedsfaglige opgaver består primært af medicinhåndtering, observationer i forbindelse med medicinsk behandling samt sundhedsfremme og forebyggelse.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at der i alle tre stikprøver var uoverensstemmelse mellem handelsnavnet på det ordinerede præparat og handelsnavnet på præparatet i medicinbeholdningen.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Mærkning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede styrelsen, at der ikke var anført navn og personnummer på de enkelte dosetter i doseringsæskerne. Der var navn og personnummer på doseringsæskerne.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis dosetterne i doseringsæskerne ikke er mærket.

Instruks for medicinhåndtering

Der forelå en instruks for medicinhåndtering, men det er på baggrund af ovenstående fund styrelsens vurdering, at den ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.

Desuden konstaterede styrelsen, at instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger ikke var tilstrækkeligt implementeret.

Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om blandt andet hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Styrelsen skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instrukser for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.  

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at det var gennemgående, at der var mangelfulde vurderinger af de 12 sygeplejefaglige problemområder. Eksempelvis manglede der en vurdering og beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger i forhold til overvægt, udviklingshæmning, epilepsi, tryksår og seksualitet.

Desuden blev det konstateret, at der ikke var fulgt op og evaluereret på iværksat pleje og behandling. Eksempelvis var det ikke dokumenteret, hvilken opfølgning der var aftalt med praktiserende læge omkring sklerose, epilepsi, behandling med kalium eller smerter. Der var videre ikke dokumentation for at opfølgning af en patients tryksår var overgået til hjemmeplejen.

Personalet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for, at patienterne havde fået den relevante pleje og at opfølgning på behandling havde fundet sted.

Det er på den baggrund styrelsens opfattelse, at de manglende beskrivelser og personalets utilstrækkelige redegørelse for de relevante problemområder skal tages som udtryk for, at problemområderne ikke var vurderet i tilstrækkeligt omfang.

Styrelsen har lagt vægt på, at manglerne var omfattende og gennemgående i alle stikprøver.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 7. november 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Bofællesskabet Vibevej, Ringsted Kommune, ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at journalen ikke blev ført systematisk og overskueligt.

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der var mangler i oversigten over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser. Der manglede eksempelvis tryksår, ødemer, Downs syndrom, overvægt og udviklingshæmning.

Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Styrelsen konstaterede, at det var gennemgående, at der manglede aftaler med behandlingsansvarlig læge. For eksempel var aftaler om intervaller for reaktion ved måling af blodtryk, vægt og blodsukker ikke dokumenteret. Personalet oplyste, at de var bekendte med, hvornår de skulle kontakte behandlende læge.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede under tilsynsbesøget, at behandlingsstedet ikke konsekvent skrev i journalen, at der var givet informeret samtykke. Desuden manglede der i en af stikprøverne oplysninger om værgemål i journalen.

Personalet kunne redegøre for ovenstående, og der var således alene tale om manglende journalføring heraf.

Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen, og at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Implementering af instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Bofællesskabet Vibevej, Ringsted Kommune, var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

Styrelsen skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Adrenalin

Styrelsen konstaterede, at Bofællesskabet Vibevej ikke havde sikret, at der forelå adrenalin ved injektionsbehandling. En enkelt patient fik injektionsbehandling med semaglutid. Behandlingsstedet havde en forståelse af, at stoffet var et insulinpræparat, og at det derfor ikke krævede adrenalinberedskab.

Det er videre styrelsens opfattelse, at forpligtelsen til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed medfører, at det er påkrævet, at der på et behandlingssted, hvor der udføres eller er mulighed for, at der kan opstå allergiske reaktioner, skal være sikrer procedurer for, at der er et tilstrækkeligt adrenalinberedskab.

Formålet med at have et akutberedskab i form af adrenalin er at kunne iværksætte omgående behandling af alvorlige komplikationer, som er opstået i forbindelse med behandlingen.

Det bemærkes, at behandlingsstedet under tilsynet sikrede en aftale med hjemmesygeplejen således at behandlingen fremadrettet blev varetaget af hjemmesygeplejen.

Det er styrelsens vurdering, at det er særdeles væsentligt for patientsikkerheden, at der er adgang til adrenalin til brug for akut livreddende behandling ved en alvorlig allergisk reaktion.

Styrelsen har lagt vægt på, at behandlingsstedet sikrede en aftale med hjemmesygeplejen om fremadrettet at varetage injektionsbehandling. Det er dog styrelsens opfattelse, at en nødvendig forudsætning for, at der fremadrettet kan sikres et tilstrækkeligt adrenalinberedskab er, at der forefindes en instruks, hvor der fremgår klare procedurer for, hvordan det sikres, at der til enhver tid er adrenalinberedskab til rådighed til hurtig behandling af en eventuel allergisk reaktion.

Øvrige sundhedsfaglige instrukser

Styrelsen konstaterede, at instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling forelå, men den var ikke tilpasset til behandlingsstedet. Af instruksen fremgik det, at den var gældende for social- og sundhedsassistentelever, hvilket behandlingsstedet ikke havde, ligesom der af instruksen fremgik forkerte oplysninger om, hvilket journalsystem, der blev anvendt på stedet.

Desuden konstaterede styrelsen, at instruks for patienternes behov for behandling forelå, men den var ligeledes ikke tilpasset behandlingsstedet. Hertil var instruksen mangelfuld, da det ikke fremgik, hvornår et dødsfald var forventet, ligesom det ikke fremgik, at en patient, som findes livløs som udgangspunkt skal forsøges genoplivet. Der var ikke en henvisning til instruks om genoplivning.

Herudover forelå der en instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme, men den var mangelfuld, da det ikke fremgik, hvordan vask af eget tøj skulle foretages.

I forhold til instruks for medicinhåndtering og journalføring henvises til ovenstående afsnit herom.

Endelig blev det konstateret, at de foreliggende instrukser ikke opfyldte de generelle krav til instrukser.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af eller utilstrækkelig implementering af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, journalføring, og udarbejdelse og implementering af flere sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Hertil er det styrelsens vurdering, at der samlet set var tale om kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden på tidspunktet for tilsynsbesøget, da behandlingsstedet foretog injektionsbehandling uden at have et adrenalinberedskab. Da behandlingsstedet rettede op under tilsynet ved at lade opgaven overgå til hjemmesygeplejen, er det styrelsens vurdering, at der ikke længere er kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden, men på baggrund af de øvrige fund under tilsynet vurderes der aktuelt at være tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden