Svane Pleje, Kolding

08-02-2024

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. februar 2024 givet påbud til Svane Pleje, Kolding, om at sikre et tilstrækkeligt grundlag for varetagelsen af sundhedsfaglige opgaver, tilstrækkelig journalføring og håndtering af pludseligt opstået sygdom og ulykke samt hygiejne og anvendelse af værnemidler, herunder implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Svane Pleje, Kolding:

  1. at sikre et tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af de sundhedsfaglige opgaver på behandlingsstedet for samtlige patienter fra den 8. februar 2024.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 8. februar 2024.
  3. at sikre tilstrækkelig håndtering af pludseligt opstået sygdom og ulykke, herunder implementering af instruksen herfor, fra den 8. februar 2024.
  4. at sikre tilstrækkelig hygiejne og anvendelse af værnemidler, herunder implementering af instruksen herfor, fra den 8. februar 2024. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 7. december 2023 et  varslet, reaktivt tilsyn med Svane Pleje, Kolding. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse omhandlende organisering, ansvar og kompetencer, medicinhåndtering og hygiejne på stedet.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler for så vidt angår alle målepunkterne med journalgennemgang, samt yderligere en journal med fokus på stedets praksis for anvendelse af triagering og TOBS. Der blev desuden foretaget tre medicingennemgange, samt gennemgået instrukser og gennemført interview af ledelse og medarbejdere. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige ydelser

Ved tilsynet blev det oplyst, at Svane Pleje, Kolding, varetog sundhedsfaglige opgaver i form af blandt andet medicinhåndtering og sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå. Opgaverne blev overdraget til dem fra den kommunale hjemmesygepleje, som havde ansvaret for at foretage og journalføre de sygeplejefaglige vurderinger af patienternes problemområder, behov for pleje og behandling samt opfølgning og evaluering.  Svane Pleje, Kolding, havde ansvaret for at foretage de overdragede opgaver i relation til medicinhåndtering, opfølgning og evaluering.

På baggrund heraf har styrelsen lagt til grund, at det var hjemmesygeplejens ansvar at foretage og dokumentere de vurderinger mv., som refereres nedenfor.

Det er dog hertil styrelsens opfattelse, at forsvarlig varetagelse af de opgaver, som Svane Pleje, Kolding, får overdraget fra den kommunale hjemmesygepleje, forudsætter, at der er et tilstrækkeligt grundlag i den sundhedsfaglige dokumentation om patientens aktuelle og potentielle problemer.

Styrelsen skal i den forbindelse understrege, at Svane Pleje, Kolding, har et selvstændigt ansvar for den behandling, som behandlingsstedet udfører. Behandlingsstedet har således ansvar for at sikre sig enten, at der opnås et tilstrækkeligt grundlag eller frasige sig opgaven indtil der er etableret de fornødne patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige rammer.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring, herunder punkt 5.2, hvoraf fremgår at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 oplistede sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. For hvert af de identificerede problemer og risici skal planlægning, udført pleje, behandling og opnåede resultater journalføres i nødvendigt omfang. De 12 sygeplejefaglige problemområder skal revurderes, når det er nødvendigt, fx hvis patientens tilstand ændres, og revurderingen skal i nødvendigt omfang beskrives i journalen.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler i relation hertil. Styrelsen konstaterede, at der var gennemgående mangler i det grundlag, Svane Pleje, Kolding, havde for at varetage deres opgaver, særligt i relation til aktuelle og potentielle problemer og risici.

Aktuelle og potentielle problemer og risici

Styrelsen konstaterede hos en patient, som var sengeliggende hele døgnet, at der manglede en beskrivelse af, om der var foretaget en vurdering af patientens hud og risiko for udvikling af tryksår. Behandlingsstedet redegjorde for, at patienten dagligt blev observeret for udvikling af tryksår, og at huden aktuelt var intakt og uden trykspor, men grundlaget for observationerne manglede, idet der ikke var foretaget en egentlig risikovurdering heraf.

Styrelsen konstaterede også, at der hos patienten manglede en fyldestgørende beskrivelse af patientens stomi og hvilken pleje og behandling, som der dagligt skulle udføres, idet der ikke fremgik beskrivelse af hvordan stomien habituelt fungerede, herunder afføringsmønster og hvilke symptomer, der skulle reageres på. Behandlingsstedet kunne redegøre for hvilke observationer de vanligt foretog, og at patientens mavefunktion aktuel var habituel. Det var dog ikke klart, hvilken pleje og behandling, de havde fået til opgave at varetage i relation hertil, samt hvilke symptomer, der skulle reageres på.

Styrelsen vurderer således, at dette udgør en mangel i det grundlag, de skal varetage behandlingen på, da det således ikke var afklaret, om de observationer de redegjorde for at foretage, var tilstrækkelige.

Hos en anden patient manglede der en opdateret beskrivelse af patientens problem vedrørende vandladning, idet denne ikke var opdateret siden 2020. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre fyldestgørende for patientens problem og hvilken pleje og behandling der var iværksat i den forbindelse.

Hos samme patient, som var i blodfortyndende behandling og var kendt med svimmelhed, manglede der en fyldestgørende beskrivelse af patientens risici og relevante interventioner i tilfælde af, at patienten skulle falde. Behandlingsstedet udtrykte i forbindelse hermed, at der ikke  var foretaget relevant vurdering af patientens risici i relation til fald.  

Det er styrelsens opfattelse, at oplysninger om stillingtagen til de ovenfor nævnte forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes og for en relevant varetagelse heraf.

Instruks for ansvar, opgave- og kompetencefordeling

Behandlingsstedet havde en instruks for og redegjorde for, at den kommunale sygepleje, foretog en vurdering af patienternes kompleksitet samt vurderede og beskrev patienternes problemstillinger forud for en overdragelse af opgaver til Svane Pleje. Svane Pleje havde ansvar for løbende at opdatere og tilføje beskrivelser ved behov, samt et selvstændigt ansvar for at vurdere og beskrive nye problemområder hos patienterne i stabile forløb.    

Styrelsen konstaterede, jf. ovenfor, at der af oplysningerne, som Svane Pleje havde til rådighed ikke fremgik en fyldestgørende vurdering af patienternes problemstillinger forud for at de havde fået overdraget de sundhedsfaglige opgaver. Det betød, at de ikke i tilstrækkelig grad kunne tilgå den nødvendige viden om, hvilke observationer, som de dagligt skulle foretage og hvornår de skulle reagere ved ændringer og give sygeplejen besked herom. Endvidere fremgik ikke oplysninger om, at sygeplejen havde foretaget løbende revurderinger af, om patientens tilstand fortsat var stabil og opgaverne fortsat kunne være overdrages til Svane Pleje, Kolding.

Det er på den baggrund styrelsens opfattelse, at der ikke forelå en tilstrækkelig instruks herfor på stedet, da instruksen ikke var tilstrækkeligt handlingsanvisende for, hvilke kompetencer og ansvar der var i forbindelse med løsningen af de sundhedsfaglige opgaver, så det var tydeligt for medarbejderne, hvilke opgaver de skulle udføre og hvornår de skulle reagere på mangler i grundlaget for at udføre disse opgaver. Styrelsen har lagt vægt på de fund, der var i journalerne i relation til manglende grundlag for varetagelsen af de sundhedsfaglige opgaver, jf. ovenfor.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. Behandlingsstedets ledelse har også har ansvaret for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Svane Pleje skal være udarbejdet og implementeret tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, herunder i forhold til opgaver overdraget fra andre behandlingssteder.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af en sådan tilstrækkelig instruks rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet denne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering i forhold til sikring af grundlag for varetagelse af de sundhedsfaglige ydelser

På baggrund af de konstaterede fund under tilsynsbesøget er det styrelsens vurdering, at Svane Pleje ikke konsekvent havde sikret sig et tilstrækkeligt grundlag for at kunne varetage de sundhedsfaglige opgaver, de havde påtaget sig.

Det er styrelsens vurdering, at manglende eller utilstrækkelig beskrivelse af, hvad Svane Pleje skulle handle og observere på udgør et problem for patientsikkerheden, da det giver risiko for manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering, som også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 7. december 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Svane Pleje, Kolding, ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Styrelsen konstaterede, som nævnt ovenfor under grundlag for varetagelse af de sundhedsfaglige ydelser, at der for en sengeliggende patient blev foretaget vurdering af huden og observationer af udvikling af tryksår, samt at huden var intakt og uden trykspor, men dette fremgik ikke af journalen. Patienten havde desuden stomi, og der kunne redegøres for den aktuelle mavefunktion og hvilke observationer, de vanligt foretog, men dette fremgik heller ikke af journalen. Hos samme patient manglede der i journalen en fyldestgørende beskrivelse af patientens depression, idet der ikke var en beskrivelse af hvilke symptomer patienten vanligt frembød med ved forværring af tilstanden. Behandlingsstedet redegjorde for, hvilke symptomer patienten var kendt med ved forværring.

Hos en anden patient manglede der en opdateret beskrivelse af patientens MRSA infektion, idet der var divergerende oplysninger i journalen vedrørende patientens aktuelle tilstand og den iværksatte pleje og behandling. Behandlingsstedet kunne redegøre for patientens tilstand og hvilken behandling de aktuelt udførte. Hos samme patient manglede der en fyldestgørende aktuel beskrivelse af patientens problemområder, risici og den iværksatte pleje og behandling relateret til patientens  blodfortyndende behandling, diabetes og smerter. Det drejede sig blandt andet om, at der ikke var en beskrivelse af hvordan patientens smerter vanligt frembrød, og hvilke observationer og handlinger, som der skulle foretages i den forbindelse. Ligeledes   manglede der en beskrivelse af, at patienten hyppigt havde faldepisoder, forebyggelsen af disse og hvilke observationer og handlinger der skulle foretages i den forbindelse. Behandlingsstedet kunne redegøre for dette.

Da behandlingsstedet under tilsynsbesøget kunne redegøre for ovenstående forhold har styrelsen lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler i relation hertil.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Styrelsen konstaterede desuden hos en patient, som havde haft diarré, at det ikke fremgik, om der var fulgt op på patientens tilstand. Behandlingsstedet redegjorde for, at patientens mavefunktion igen var habituel. Hos en anden patient fremgik der ikke en beskrivelse af, om der var fulgt op på patientens ændringer i humør, smerter og kvalme. Dette blev under tilsynet undersøgt og patienten havde selv taget kontakt til lægen og der var iværksat behandling.

Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne mangler i form af ikke ajourført og fyldestgørende journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Håndtering af pludseligt opstået sygdom og ulykke

Styrelsen konstaterede, at Svane Pleje, Kolding, havde en instruks, hvoraf fremgik at de anvendte TOBS og triagering. De redegjorde for, at når en borger blev triageret rød, skulle der være en opfølgning i samråd med sygeplejen.

Styrelsen konstaterede ved gennemgang af en fjerde journal med fokus på pludseligt opstået sygdom og ulykke, at der ikke var fulgt op på en patient, som var triageret rød. Ved tilsynet undersøgte behandlingsstedet dette nærmere, og konstaterede, at der var fulgt op, idet patienten selv havde taget kontakt til lægen. Dette fremgik ikke af journalen.

Det er styrelsens opfattelse, at det forhold, at patienten var triageret rød og at der ikke fremgik opfølgning herpå af journalen, alene blev opdaget som følge af journalgennemgangen ved tilsynsbesøget.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at der ikke er sikret en forsvarlig varetagelse af pludseligt opstået sygdom og ulykke, herunder tilstrækkelig implementering af instruksen herfor ved Svane Pleje, Kolding.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Svane Pleje, Kolding, skal være implementeret instrukser for håndtering af akut opstået sygdom og ulykke.

Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af en tilstrækkelig procedure og instruks for håndtering af akut opstået sygdom og ulykke rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da dette har til formål at understøtte en sikker patientbehandling i akutte situationer, hvor undladelse eller forkert udførelse, herunder manglende opfølgning, umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Hygiejne og værnemidler

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der ikke blev forebygget spredning af infektioner på tilstrækkelig vis i overensstemmelse med De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (herefter NIR) og vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA fra Sundhedsstyrelsen.

Styrelsen konstaterede, at behandlingsstedet på to følgende dage ikke havde anvendt værnemidler hos en patient med MRSA på trods af, at instruksen for anvendelse af dette tydeligt fremgik af patientens journal og af besøgsplanen.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig efterlevelse af forholdsregler for MRSA med henblik på forebyggelse af spredning, herunder manglende efterlevelse af konkrete instrukser i relation til den konkrete patient herom, udgør en væsentlig risiko for spredning af den behandlingsresistente sygdomme til personalet og til andre borgere, som i forvejen kan være svækkede.

Styrelsen konstaterede hertil, at der var et håndklæde på personaletoilettet.

Det fremgår af NIR om håndhygiejne, at flergangshåndklæder kan være reservoir for mikroorganismer og dermed bidrage til smittespredning. Det anbefales derfor at anvende håndklæder til engangsbrug efter håndvask.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig håndhygiejne i overensstemmelse med NIR medfører en risiko for smittespredning.

Styrelsen konstaterede også, at Svane Pleje, Kolding, anvendte Kolding Kommunes instruks for hygiejne, men at det var vanskeligt for Svane Pleje at navigere rundt i systemet og finde de nødvendige og relevante instrukser, herunder instruksen om hygiejne. Styrelsen vurderer på den baggrund, at instruksen ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at det er nødvendigt at der ved Svane Pleje, Kolding, sikres implementering af instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme.

Styrelsen har hertil lagt vægt på, at der trods konkret stillingtagen til behovet for anvendelse af værnemidler ikke var sikret efterlevelse heraf i relation til en patient med MRSA.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til grundlaget for varetagelse af de sundhedsfaglige ydelser, journalføringen, håndtering af pludseligt opstået sygdom og ulykke samt håndtering af hygiejne og værnemidler udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Svane Pleje har indsendt et partshøringssvar til sagen, hvoraf fremgår hvilke tiltag der var iværksat før tilsynet samt efter tilsynsbesøget.

For så vidt angår kompetenceoversigten fremgår af partshøringssvaret, at der ved tilsynet blev der præsenteret en mappe med alle medarbejdere, hvor det blev beskrevet, hvordan hver enkelt medarbejder var blevet oplært i henhold til procedurer og kompetencer.

Styrelsen er enig i dette, men vurderer som ovenfor anført på baggrund af fundene under tilsynsbesøget i øvrigt, at der - uanset, at der forelå kompetencebeskrivelse for de enkelte medarbejdere og medarbejdergrupper - ikke forelå og var implementeret en tilstrækkeligt handlingsanvisende instruks for ansvars- og opgavefordeling mellem sygepleje og Svane Pleje ved delegering af sundhedsfaglige opgaver.

Svane Pleje har videre anført i partshøringssvaret, at de ikke varetager opdatering af medicinkort. Dette ændrer imidlertid ikke på, at styrelsen vurderer at Svane Pleje har ansvar for at reagere på fejl eller mangler i medicinkortet, når det relaterer sig til medicin, Svane Pleje administrerer.

På baggrund af tilsynet oplyser Svane Pleje, at der er foretaget en opdatering af arbejdsgange for delegering af sundhedsfaglige indsatser som er under implementering, som skal sikre, at det nødvendige grundlag for at varetage den sundhedsfaglige indsats er tilstede, før Svane Pleje accepterer en delegeret opgave fra sygeplejen. Desuden er der et øget fokus på introduktion og oplæring af medarbejdere i forhold til hygiejne.

Styrelsen anerkender, at behandlingsstedet har iværksat tiltag med henblik på at rette op på de beskrevne mangler vedrørende delegering af sundhedsfaglige indsatser og hygiejne. Vi finder det dog ikke dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden på behandlingsstedet. 

Oplysningerne i partshøringssvaret giver derfor ikke anledning til at ændre vurderingen af risikoen for patientsikkerheden på nuværende tidspunkt.