Rehabiliteringscentret, Furesø Kommune

12-02-2024

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 12. februar 2024 givet påbud til Rehabiliteringscentret, Furesø Kommune om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Rehabiliteringscentret, Furesø Kommune: 

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 12. februar 2024. 
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter, fra den 12. februar 2024.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 12. februar 2024.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 15. november 2023 et varslet, reaktivt tilsyn hos Rehabiliteringscentret, Furesø Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen i forbindelse med oplysning af en ligsynssag fandt, at det fremsendte journalmateriale fremstod mangelfuldt hos en patient, der nyligt var hofteopereret.

Furesø Rehabiliteringscenter er et rehabiliterende døgntilbud og behandlingssted, som har 32 rehabiliteringspladser. Målgruppen er borgere med nedsat funktionsniveau, der har behov for døgnpleje og rehabilitering.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har ved afgørelsen desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af 10. januar 2024. I høringssvaret beskriver behandlingsstedet tiltag, der er iværksat og planlagt med henblik på at sikre tilstrækkelig og patientsikker medicinhåndtering, journalføring og systematiske sygeplejefaglige vurderinger.

Behandlingsstedet har desuden indsendt procedure for oprettelse af vikarkoder og identifikation af vikarer som dokumentation for patientsikker praksis.

Styrelsen anerkender, at behandlingsstedet har foretaget og planlagt en række tiltag for at forbedre forholdene på behandlingsstedet.

Det er dog ud fra det foreliggende ikke muligt for styrelsen på nuværende tidspunkt at vurdere om tiltagene er tilstrækkelige til at sikre patientsikkerheden på stedet.

For så vidt angår bemærkningerne til målepunkt 3, 5 og 11 henvises til relevante afsnit i begrundelsen nedenfor. 

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Administration af ikke dispenserbare lægemidler

Styrelsen konstaterede ved gennemgang af medicinbeholdningen, at der ikke var en sikker praksis for dokumentation af administration af ikke dispenserbare lægemidler.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Overskredet holdbarhedsdato

Videre kunne styrelsen konstatere, at rehabiliteringscentret havde en samlet beredskabspakning med adrenalin, injektionssprøjter og kanyler. Udløbsdatoen på sterile sprøjter og kanyler var overskredet. Under tilsynet blev de relevante dele fjernet og erstattet af nye.

Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med sterile sprøjter/kanyler, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en øget risiko for infektion ved brug af produkterne.

Behandlingsstedet har i sit høringssvar anført, at det af rapporten fremgår, at der var en usikker praksis i forhold til dokumentation af den ikke-dispenserbare medicin, samt at forhold omkring kanyler og sprøjter med overskredet holdbarhed blev bragt i orden under tilsynet. Det er hertil anført, at behandlingsstedet er af den opfattelse, at der er tale om fund med en lavere alvorlighedsgrad, idet der ikke er tale om risikosituationslægemidler, hvilket burde fremgå af rapporten.

Styrelsen fastholder sin vurdering og finder ikke grundlag for at tilsidesætte oplysningerne i rapporten.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at forløbet hos en patient, som netop havde afsluttet en behandling for urinvejsinfektion, var sparsomt og mangelfuldt beskrevet. Det var ikke muligt at identificere notater om patientens symptomer, dialog med egen læge om patientens tilstand forud for iværksættelse af behandlingen samt opfølgning herpå. Det femgik alene, at en urinprøve var indleveret til dyrkning hos behandlingsansvarlig læge med efterfølgende svar på, at patienten var i korrekt behandling svarende til dyrkningssvaret.

Styrelsen konstaterede endvidere, at en patient på grund af gennembrudssmerter havde fået ekstra smertestillende medicin, men der var ingen beskrivelse af virkningen.

Videre var ordinationen af blodsukkermåling hos en patient med diabetes blevet ændret af den behandlingsansvarlige læge fra daglige målinger til måling ved forværring i almentilstand. De daglige målinger var fortsat et antal dage efter, de skulle have været ophørt.

Endvidere fremgik forskellige problematikker vedrørende begyndende hudinfektioner i patienternes journaler, men der forelå ikke efterfølgende notater om opfølgning på disse symptomer.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af de ovenstående forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

I høringssvaret har behandlingsstedet anført at der under tilsynet kunne redegøres for flere af de ovenfor nævnte fund, og at det derfor bør konkluderes, at der primært er tale om mangler i dokumentationen af den udførte pleje og behandling samt opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at der på tilsynsdagen ikke i tilstrækkelig grad kunne redegøres for ovenstående fund.

Styrelsen har lagt vægt på, at de angivne fund i rapporten blev noteret i tæt tilknytning til tilsynsbesøget, og vi finder derfor ikke grundlag for at tilsidesætte oplysningerne i rapporten.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 15. november 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på rehabiliteringscentret ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal bl.a. oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at journalerne ikke var tilstrækkelig systematiske og overskuelige. Under tilsynet blev det oplyst, at der forelå skemaer på patientstuerne eksempelvis til dokumentation af indgift af sondemad. Dette fremgik ikke af hovedjournalen.

Det er styrelsens opfattelse, at der burde have været en krydshenvisning mellem journal og skemaer, så et samlet overblik over behandlingen sikres.

Styrelsen konstaterede endvidere, at vikarer havde læse- og skriveadgang til journalen via individuelle login. I stedet for vikarens fulde navn fremgik en fællesbetegnelse i form af faggruppe og nummer. Forskellige vikarer kunne således fremstå med den samme betegnelse i forskellige vagter, og det var ikke umiddelbart muligt at identificere den enkelte vikar. Det blev ved tilsynet oplyst, hvordan oplysninger om individuelle tildelinger af midlertidige koder i de konkrete vagter blev opbevaret og kunne tilgås.

Videre konstaterede styrelsen, at alle relevante oplysninger om patienternes sygdomme, funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlige fremgik af journalerne. Oplysningerne blev dog ført på forskellig måde i de tre stikprøver.

Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Styrelsen konstaterede, at den sygeplejefaglige vurdering og beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer ikke indeholdt alle relevante, aktuelle oplysninger i forhold til at kunne observere, pleje og behandle patienterne tilstrækkeligt. Det drejede sig eksempelvis om ufuldstændige vurderinger og beskrivelser af patienternes habituelle tilstand. Derudover manglede den faglige uddybning ved beskrivelse af funktionsniveau og bevægeapparat hos patienter med følger efter stroke. Endvidere var hud og slimhinder ikke vurderet hos patienter, der var i risiko for tryksår på grund af immobilisering og kommunikation var ikke vurderet hos patient med følger efter stroke.

For en nærmere gennemgang af fundene henvises til tilsynsrapporten.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede under tilsynsbesøget, at behandlingsstedet ikke konsekvent skrev i journalen, at der var givet informeret samtykke, men det blev oplyst, at der blev indhentet samtykke. En behandlingsansvarlig læge havde på baggrund af dialog med rehabiliteringscenteret iværksat behandling mod urinvejsinfektion. Det informerede samtykke til behandlingen mod urinvejsinfektionen, som rehabiliteringscenteret skulle indhente på lægens vegne, fremgik ikke af den sundhedsfaglige dokumentation

Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen, og at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Implementering af instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Rehabiliteringscentret, Furesø Kommune var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at implementering af instruks for journalføring er nødvendig på Rehabiliteringcentret, Furesø Kommune.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.