Friplejehjemmet Magdalene Marie

13-02-2024

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 13. februar 2024 givet påbud til Friplejehjemmet Magdalene Marie om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Friplejehjemmet Magdalene Marie:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom, fra den 13. februar 2024.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling, fra den 13. februar 2024.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 13. februar 2024.
  4. at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for ansvars og kompetenceforhold, pludselig opstået sygdom og ulykke og fravalg af livsforlængende behandling, fra den 13. februar 2024.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 30. november 2023 et varslet, reaktivt tilsyn hos Friplejehjemmet Magdalene Marie. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse.

Friplejehjemmet Magdalene Marie er et selvejende plejehjem beliggende i Sorø Kommune, hvor der er plads til 64 beboere. På tidspunktet for tilsynsbesøget var der 32 beboere på stedet.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Desuden har styrelsen inddraget behandlingsstedets høringssvar af den 31. januar 2024.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at der i en ud af tre stikprøver manglede kvittering for indgift af insulin ad to gange.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Mærkning

Desuden konstaterede styrelsen, at der i en ud af tre stikprøver var et pn-præparat, som ikke var mærket med patientens navn.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt.

Manglende anbrudsdato

Videre kunne styrelsen konstatere, at der i to ud af tre stikprøver manglede anbrudsdato på en insulinpen og en øjensalve. 

Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Implementering af instruks for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der på Friplejehjemmet Magdalene Marie var en instruks for medicinhåndtering, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

Styrelsen skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.  

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Styrelsen konstaterede, at det ikke var muligt at fremfinde de nødvendige beskrivelser af aktuel pleje og behandling, ligesom opfølgning og evaluering af den iværksatte pleje og behandling var mangelfuld eller ikke mulig at fremfinde. Det drejede sig eksempelvis om manglende observationer hos en patient i blodfortyndende behandling, sårbehandling hos en patient og manglende opfølgning på effekten af den iværksatte behandling samt opfølgning og evaluering på effekt af behandling med smertestillende medicin og laxantia hos en patient.

Personalet kunne ved tilsynsbesøget kun i nogen grad mundtligt redegøre for den iværksatte pleje og behandling, samt opfølgning og evaluering heraf.

Det er på den baggrund styrelsens opfattelse, at de manglende beskrivelser og personalets utilstrækkelige redegørelse for de relevante problemområder skal tages som udtryk for, at problemområderne ikke var vurderet i tilstrækkeligt omfang.

Styrelsen har lagt vægt på, at manglerne var omfattende og gennemgående i alle stikprøver.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af ovenstående problemområder og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Styrelsen har forholdt sig til behandlingsstedets bemærkninger i høringssvaret af 31. januar 2024, hvilket ikke har givet anledning til en ændret vurdering af ovenstående forhold.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 30. november 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Friplejehjemmet Magdalene Marie ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der i alle tre stikprøver var mangler i den sundhedsfaglige journalføring, ligesom den ikke var overskuelig.

Det blev oplyst, at de tidligere havde ført journal i fortløbende observationsnotater, men da dette ikke gav det nødvendige overblik tog de nu udgangspunkt i handleplaner og døgnrytmeplaner.

Det var dog ved tilsynet fortsat ikke muligt at få det fornødne overblik over sygdomme, patienternes behov for pleje og behandling og opfølgning på denne.

Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Styrelsen konstaterede, at der i en ud af to stikprøver manglede aftale med behandlingsansvarlig læge indenfor hvilken referenceramme blodsukre skulle ligge.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Det fremgår af vejledningen, at sundhedspersoner ud over at kunne få kendskab til patientens tilstand ud fra journalen også skal kunne se, hvilke overvejelser der er gjort.

Styrelsen konstaterede, at det var gennemgående, at der manglede den nødvendige sygeplejefaglige beskrivelse af patienternes aktuelle problemer og risici.

Hos en patient med diabetes var patientens fodstatus ikke beskrevet. Ligeledes var det ikke beskrevet, at der var sår. Hos en patient med risiko for svamp var hud og slimhinder ikke generelt beskrevet, således var der ikke en baseline at følge op på. Hos en patient der var i behandling med blodfortyndende medicin og dermed i risiko for blødning/særlig obs. ved hovedtraumer manglede en beskrivelse af dette. Hos en patient var aktuel smerteproblematik ikke beskrevet, herunder smerternes  lokation og styrke og om behandling med smertestillende havde en effekt. Det drejede sig om en patient i behandling med afhængighedsskabende medicin. Hos en patient med kvalme, og som fik kvalmestillende medicin, fremgik det ikke, om dette havde indflydelse på appetit og indtagelse af føde. Herudover var det hos en patient med diabetes ikke vurderet, om der var sufficient indtag af kost. Endelig manglede der hos en patient i behandling med morfika og laxantia en baseline for afføringsmønster. 

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede, at patientens evne til at give et habilt samtykke ikke var dokumenteret i to ud af tre journaler. Personalet kunne under tilsynsbesøget mundtligt redegøre for, at patienternes samtykkeevne blev vurderet, men at dette ikke blev systematisk dokumenteret i journalen.

Styrelsen kan oplyse, at for at et informeret samtykke fra en patient er gyldigt, skal patienten være habil.

Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring i denne forbindelse udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Implementering af instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Friplejehjemmet Magdalene Marie var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

Desuden levede instruks for journalføring ikke op til de formelle krav til instrukser. 

Styrelsen skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Friplejehjemmet Magdalene Marie skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, instruks for pludselig opstået sygdom og ulykke og instruks for fravalg af livsforlængende behandling.

Styrelsen konstaterede, at instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling var mangelfuld, idet der manglede en beskrivelse af personalets kompetencer og ansvarsområder. Det blev hertil oplyst, at behandlingsstedet var i gang med dette, og havde opstartet kompetencekort.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et sted som Friplejehjemmet Magdalene Marie skal være klarhed over opgavefordelingen og tydelighed i ansvarsfordelingen, særligt når opgaver varetages af flere forskellige personalegrupper, ligesom det er en nødvendig forudsætning for sikring af en forsvarlig varetagelse af borgeren på stedet, at der er en klar og skriftlig instruks  for ansvars- opgave- og kompetenceforhold og at instruksen er implementeret hos  det relevante personale.

Desuden blev det konstateret, at der ikke forelå en instruks for pludselig opstået sygdom og ulykke, og personalet kunne ikke redegøre for en procedure for håndtering af pludselig opstået sygdom og ulykke hos patienterne.

Herudover konstaterede styrelsen, at der ikke forelå en instruks for fravalg af livsforlængende behandling, og personalet kunne ikke redegøre for en procedure.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9934 af 29. oktober 2019 om genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg.

Ledelsen har ansvar for at sikre, at alle autoriserede og ikke-autoriserede sundhedspersoner, herunder afløsningspersonale, som eventuelt ikke er uddannet, kender og følger instrukserne.

Det er styrelsen opfattelse, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke er sikkerhed for, at patienterne får en værdig afslutning på livet.

Om vurderingen af de konkrete fund vedrørende instruks for medicinhåndtering og journalføring henvises til punkterne ovenfor om medicinhåndtering og journalføring.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af eller utilstrækkelig implementering af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og udarbejdelse og implementering af flere sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.