Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt OK-Fonden Margretecentret, at sikre:
- forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom.
- at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå.
- tilstrækkelig journalføring herunder implementering af instruks herom.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 14. maj 2024 et varslet, planlagt tilsyn med OK-Fonden Margretecentret, Lolland Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.
OK-Fonden Margretecentret har 56 boliger fordelt på tre afdelinger. OK-Fonden Margretecentret har driftsoverenskomst med Lolland Kommune og et tæt samarbejde med fælles instrukser. Personalet består af social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter, sygeplejersker, pædagoger, fysioterapeut, ufaglærte og servicemedarbejdere.
Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for Plejeområdet 2024. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som OK-Fonden Margretecentret for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.
Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange samt interview af ledelse og medarbejdere vedrørende instrukser og arbejdsgange.
Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Vi har desuden inddraget OK-Fonden Margretecentrets høringssvar af 29. juli 2024. Høringssvaret indeholder bemærkninger til de beskrevne fund i rapporten samt bemærkninger af faktuel karakter. De faktuelle fejl er tilpasset i tilsynsrapporten.
Begrundelse for påbuddet
Medicinhåndtering
Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.
Medicinliste
I en af stikprøverne manglede det aktuelle handelsnavn på flere præparater.
Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Administration af ikke- dispenserbare lægemidler
Vi konstaterede, at der i begge stikprøver manglede kvitteringer for ikke dispenserbar-medicin. Det drejede sig blandt andet om insulin og dråber mod smerter.
Det er vores vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.
Adskillelse af aktuel medicin fra ikke-aktuel medicin
Vi konstaterede i en stikprøve, at der var flere æsker/glas af samme præparat med forskellige handelsnavne. Medicinen var således ikke adskilt i medicin aktuelt i brug og medicin, der ikke var i brug.
Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin og når medicinen ikke er mærket med patientens navn, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.
I høringssvaret af 29. juli 2024 har OK-Fonden Margretecentret oplyst, at der er blevet rettet op på medicinhåndteringen i forhold til opbevaring af aktuel anbrudt medicin. Endvidere bliver medicin, som ikke er i brug, lagt i en særskilt pose. Videre bliver æskerne gemt på grund af indlægssedlen. Vi anerkender tiltagene, men finder det dog ikke på nuværende tidspunkt dokumenteret, at de har haft virkning på patientsikkerheden på behandlingsstedet.
Dispensering og administration af medicin
Vi konstaterede, at der i en stikprøve var to blå etuier med otte dagdoseringsæsker i hver, for at sikre, at patienten fik medicin på rette tidspunkt, for eksempel før et måltid. Ved tilsynet var dagdoseringsæsker fra begge etuier blandet sammen i de to etuier.
Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.
Instruks for medicinhåndtering
Vi vurderer, at fundene i den praktiske medicinhåndtering er udtryk for mangelfuld implementering af instruks for medicinhåndtering.
Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Instrukser sikrer således klarhed om blandt andet hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Vi skal gøre opmærksom på at ledelsen, ud over udarbejdelse af instrukser, også har ansvar for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.
Samlet vurdering af medicinhåndteringen
Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Det er hertil vores vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Sygeplejefaglige vurderinger
Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant
Under tilsynet blev det oplyst, at der var en generel praksis for at vurdere patientens sygdomme og funktionsnedsættelser med udgangspunkt i de 12 sygeplejefaglige problemområder og vurderinger blev dokumenteret i helbredstilstandene i journalen.
Det blev også oplyst, at Lolland Kommune havde afholdt kursus i metoden FS III og efterfølgende skulle medarbejderne kun oprette en helbredstilstand, hvis der forelå en sundhedsfagligfaglig ydelse. Dette havde medført, at relevante vurderinger var blevet gjort uaktuelle. Det drejede sig i de to stikprøver om vurdering af en patient med svær fysisk funktionsnedsættelse og en patient med en progredierende neurologisk sygdom, og denne praksis gjorde sig gældende indenfor flere af de 12 sygeplejefaglige problemområder.
Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Journalføring
Vi konstaterede, at der på OK-Fonden Margretecenteret ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Adgang til journalsystemet
Eksterne vikarer havde ved tilsynsbesøget ikke adgang til OK-Fonden Margretecentrets journalsystem.
Det er vores opfattelse, at når eksterne vikarer varetager sundhedsfaglige opgaver, skal de have adgang til at gøre sig bekendt med de oplysninger i patientjournalen, der er nødvendige for en forsvarlig varetagelse af opgaverne.
Journalen er et arbejdsredskab for alle de sundhedspersoner, der deltager i og varetager plejen og behandlingen af den enkelte patient. Journalen skal kunne give overblik over patientens tilstand, så såvel autoriserede sundhedspersoner som medhjælp mv., har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.
Vi vurderer, at ovenstående udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der ikke er sikret adgang til journaloplysninger for alle relevante personalegrupper.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Det fremgår af vejledningen, at sundhedspersoner ud over at kunne få kendskab til patientens tilstand ud fra journalen også skal kunne se, hvilke overvejelser der er gjort.
Vi konstaterede, at der i begge stikprøver manglede beskrivelse af de faglige vurderinger i flere de 12 sygeplejefaglige problemområder.
Det drejede sig eksempelvis om hud/slimhinder, hvor form og størrelse ved svampeudbrud ikke var beskrevet, og der manglede også beskrivelse af form og størrelse af tryksår.
I høringssvaret af 29. juli 2024 har OK-Fonden Margretecentret oplyst, at sårbehandlingen er blevet optimeret, idet der er implementeret en struktureret vurdering af sår (TIME-modellen). Vi finder tiltaget relevant, men finder det endnu ikke dokumenteret, at det har haft virkning på patientsikkerheden på behandlingsstedet.
Ved smerter/sanser manglede beskrivelse af komplekse smerter hos en patient i flerstof smertebehandlling, hvoraf et præparat var under nedtrapning.
Endvidere manglede der vurderinger af respiration/cirkulation hos en patient i behandling for tidligere blodprop. Der manglede videre vurdering af smerter/sanser hos patient med øjensygdom, og der manglede vurdering af kommunikation/psykosocialt hos patient med misbrugsproblematik og symptomer på demens.
Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Vi konstaterede i begge stikprøver, at der manglede opfølgning og evaluering af den iværksatte pleje og behandling. Det drejede sig eksempelvis om effekten af behandling for svamp og effekt af flerstofbehandling for komplekse smerter.
Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Implementering af instruks for journalføring
Vi konstaterede, at der på OK-Fonden Margretecenteret var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.
Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.
Vi vurderer på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen, at det er nødvendigt at implementere instruksen for journalføring på OK-Fonden Margretecenteret.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Samlet vurdering
Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, journalføring og sygeplejefaglige vurderinger samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.