Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Forsorgshjemmet Toftlund, Ad-Hoc Projekt ApS, straks at sikre:
- forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instrukser herfor.
- at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå.
- tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herfor.
- implementering af instrukser for patienternes behov for behandling og for hygiejne.
Påbuddet kan ophæves, når vi ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 2. juli 2024 et varslet, reaktivt tilsyn med Forsorgshjemmet Toftlund, Ad-Hoc Projekt ApS. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymrings-henvendelse fra Socialtilsynet. Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange, samt interviewet ledelse og medarbejdere.
Forsorgshjemmet Toftlund er et privat forsorgshjem under Ad-Hoc Projekt ApS. Der er plads til 30 beboere, personalet består af tre social- og sundhedsassistenter, pædagogfagligt personale, socialrådgivere og misbrugsbehandlere. De håndterer medicinen for alle indskrevne beboere.
Begrundelse
Medicinhåndtering
Vi gennemgik tre patienters medicin og medicinlister og konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. Vi vurderer, at der ikke er handlet i overensstemmelse med vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler (lægemiddelhåndteringsvejledningen) og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin” fra 2023.
Medicinliste
Vi konstaterede, at det var gennemgående i alle tre medicinlister, at der manglende angivelse af præparaternes aktuelle handelsnavne. Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi, at der i flere tilfælde var taget hul på præparater med forskellige handelsnavne, så det var usikkert, hvilke æsker, der var doseret fra.
Det er vores vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Adskillelse af aktuel medicin fra den ikke aktuelle medicin
Vi konstaterede, at der i to stikprøver var ikke-aktuel medicin sammen med den medicin, der aktuelt var i brug.
Det er vores vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin og når medicinen ikke er mærket med patientens navn, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.
Overskredet holdbarhed
Vi konstaterede, at der var et vitaminpræparat med overskredet holdbarhedsdato. Derudover var der dispenseret pn-medicin, som ikke var mærket med præparatnavn, styrke, dosis og dato for dispensering samt udløbsdato. Behandlingsstedet genbrugte dertil fyldte doseringsæsker med fast medicin fra dage, hvor patienten af forskellige årsager ikke havde fået sin medicin. Der var ingen mærkning eller arbejdsgang, der sikrede, at det doserede ikke havde overskredet holdbarheden.
Det er vores vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.
Det er videre vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.
Instrukser for medicinhåndtering
Vi konstaterede, at der kort inden tilsynsbesøget var udarbejdet en lokal medicininstruks, men denne var ikke fyldestgørende. Der manglede en beskrivelse af hvordan ikke-dispenserbar medicin dokumenteres, medicin dispensers, personalets opgaver og ansvar i håndteringen af risikosituationslægemidler.
Der forelå også en længere instruks, som var gældende for alle tilbud under Ad-Hoc Projekt ApS, men denne var ikke lokalt tilpasset forholdene på forsorgshjemmet, da der var uoverensstemmelser mellem den oplyste praksis og det, der fremgik af instruksen, ligesom der var uoverensstemmelser mellem de konstaterede ved medicingennemgangen og angivelserne i instruksen, fx i forhold til opbevaring af medicin uden for original emballage.
Vi konstaterede også, at der ikke var overensstemmelse mellem den arbejdsgang der blev redegjort for ved interview og den arbejdsgang, der var beskrevet i instruksen i forhold til brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud.
Endelig konstaterede vi, at der ikke var en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger.
Det er vores vurdering, at der ikke forelå en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering og ikke var en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger samt at de tilstedeværende instrukser på området i øvrigt ikke var tilstrækkeligt implementeret.
Samlet vurdering af medicinhåndteringen
Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Forsorgshjemmet Toftlund Ad-Hov Projekt ApS har i partshøringssvar til sagen anført, at alle medicinskemaer nu er gennemgået for at sikre, at de indeholder de nødvendige oplysninger, ligesom medicinen er gennemgået, hvorved det er sikret at aktuel medicin er adskilt fra ikke-aktuel medicin, at der ikke er medicin med overskredet holdbarhedsdato og at ophældt medicin er mærket korrekt. Endvidere er vedlagt en revideret instruks for medicinhåndtering og for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger. Instrukserne er kommunikeret til alle medarbejdere og der er gennemført sidemandsoplæring og undervisning på personalemøde for at sikre forståelse og korrekt anvendelse af medicininstruksen.
Vi anerkender, at behandlingsstedet derved har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet.
Det er imidlertid vores vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden på stedet.
For så vidt angår instrukser har høringssvaret dog givet anledning til en ændring af vores vurdering af forholdene, idet der for de instrukser, der nu vurderes som fyldestgørende, alene gives påbud om at sikre implementering af disse.
Vi vurderer, at mangelfuld implementering af instrukser i relation til medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Sygeplejefaglige vurderinger
Vi henviste i relation til de sygeplejefaglige vurderinger mv. til vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring. Det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de i vejledingen oplistede 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. For hvert af de identificerede problemer og risici skal planlægning, udført pleje, behandling og opnåede resultater journalføres i nødvendigt omfang. De 12 sygeplejefaglige problemområder skal revurderes, når det er nødvendigt, fx hvis patientens tilstand ændres, og revurderingen skal i nødvendigt omfang beskrives i journalen.
På behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.
Vi konstaterede ved gennemgang af tre journaler, at de 12 sygeplejefaglige punkter var udfyldt, men ikke tilstrækkeligt beskrevet. Der var således flere mangler i de sygeplejefaglige beskrivelser af patienternes aktuelle og potentielle problemer. Derudover fremgik, at det var besluttet at der skulle foretages sygeplejefaglig udredning efter fire dage, men at der i alle tre journaler var gået længere tid uden angivet begrundelse herfor.
Hos en patient, der havde balanceproblemer og tendens til fald, fremgik de tikke, at patienten fik blodfortyndende medicin og hvilke observationer, der var relevante i den forbindelse. Det fremgik heller ikke, at patienten havde et alkoholmisbrug. Behandlingsstedet var i tvivl om, hvor meget alkohol patienten drak, ligesom de ikke kunne redegøre fyldestgørende for risikoen ved fald og blodfortyndende behandling.
Vi har på den baggrund lagt til grund, at der ikke alene var tale om mangelfuld journalføring, men at der ikke var taget tilstrækkeligt stilling hertil.
Hos en anden patient, der dagligt indtog store mængder alkohol, var problemstillingen ikke beskrevet. Patientens vanlige tilstand og adfærd på høj promille var ikke beskrevet, og det var derfor svært at få et overblik over ændringer i tilstanden. Behandlingsstedet kunne redegøre for patientens vanlige tilstand.
Vi har på den baggrund lagt til grund, at der var tale om mangelfuld vurdering af, hvordan man skulle observere og hvad der skulle reageres på.
Hos en tredje patient fremgik, at der var flere somatiske klager, fx problemer med ørepine, hvor der var iværksat behandling. Behandlingsstedet oplyste, at de var i tvivl om, hvorvidt symptomerne var relle, men der var ikke lavet en sygepleejefaglig vurdering af patientens somatiske problemstillinger.
Endelig konstaterede vi, at det ikke fremgik af dokumentationen på vedrørende medicin til efter behov (pn medicin) hvilke symptomer, der skulle være til stede for at medicinen kunne udleveres. Det fremgik ved et præparat til efter behov ikke på hvilken indikation, det var givet eller hvilken effekt, der havde været. Det blev oplyst, at de ikke systematisk spurgte til effekten.
Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og efterfølgende dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre vores opfattelse, at utilstrækkelig vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Det er på denne baggrund vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning herpå.
Behandlingsstedet har i partshøringssvar til sagen anført, at de har gennemgået og revideret alle journaler for at sikre, at de sygeplejefaglige problemområder er korrekt udfyldt og opdateret. Der er desuden indsat afsnit i behandlingsstedets instrukser blandt andet i relation til forhold vedrørende blodfortyndende medicin og somatiske problemstillinger.
Vi anerkender, at behandlingsstedet derved har gjort tiltag for at rette op på de mangler, der blev konstateret under tilsynsbesøget. Oplysningen om tiltagene og de indsendte instrukser er dog ikke tilstrækkeligt til, at vi finder det dokumenteret, at der er rettet tilstrækkeligt op, herunder at tiltagene har haft den nødvendige virkning i praksis.
Journalføring
Vi konstaterede, at der på Forsorgshjemmet Toftlund, Ad-Hoc Projekt ApS, ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Vi konstaterede under tilsynet, at der ikke var en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser i de tre patientjournaler.
Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Aftaler med behandlingsansvarlig læge
Vi konstaterede, at det ikke fremgik af journalerne, hvilke aftaler der var med behandlingsansvarlig læge, herunder hvordan personalet skulle forholde sig, hvis patienterne mødte påvirkede op til medicinudlevering.
Det er vores vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Vi konstaterede, at der for en patient, der havde et stort alkoholforbrug, ikke var beskrevet, hvornår det var relevant at foretage obsverationer eller blive bekymret for patientens tilstand.
Vi konstaterede desuden i forhold til den ene patient, at der blev givet medicin mod en sindslidelse til efter behov (pn medicin) uden dette fremgik af en problemstilling. Behandlingsstedet kunne redegøre for, at patienten fik det mod uro og tankemylder.
Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Vi konstaterede, at der i flere tilfælde manglende angiver i journalerne af, om der var fulgt op på patienternes problemstillinger. Fx fremgik det, at en ørelæge skulle kontaktes dagen efter, men der var ikke efterfølgende en beskrivelse af, om det var gjort eller hvordan det gik med øresmerterne. På et senere tidspunkt fremgik det, at patienten havde været i behandling med øredråber med god effekt. Behandlingsstedet redegjorde desuden for, at opfølgende havde fundet sted.
Det er vores vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Implementering af instruks for journalføring
Vi konstaterede, at der på Forsorgshjemmet Toftlund, Ad-Hoc Projekt ApS, var en kort beskrivelse af, hvordan de 12 sygeplejefaglige problemområder skulle dokumenteres. Beskrivelsen var ikke fyldestgørende. Instruksen var målrettet social- og sundhedsassistenterne og der var ingen instruks for, hvordan den sundhedsfaglige journalføring i øvrigt skulle være på stedet.
Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Forsorgshjemmet Toftlund, Ad-Hoc Projekt ApS, skal være instrukser for journalføring, der vedrører alt det personale, der udfører sundhedsfaglig behandling.
Forsorgshjemmet Toftlund, Ad-Hoc Projekt ApS har med partshøringssvar til sagen indsendt en tilstrækkelig instruks for journalføring. Vi finder på den baggrund ikke længere grundlag for et påbud om at udarbejde en sådan, men alene om at sikre implementering af denne.
Det er vores vurdering, at utilstrækkelig implementering af en tilstrækkelig instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Behandlingsstedet har i partshøringssvar til sagen anført, at alle journaler er gennemgået med henblik på at sikre en udfyldt oversigt over deres sygdomme og funktionsnedsættelser og dokumentation af aftaler med behandlingsansvarlig læge.
Vi anerkender, at der derved er gjort tiltag for at rette op på journalføringen på stedet. Beskrivelserne giver dog ikke anledning til at ændre vurderingen, bortset fra i forhold til instruksen som nævnt ovenfor, da det ikke alene på baggrund af beskrivelserne findes godtgjort, at tiltagene har haft den nødvendige virkning i praksis.
Instrukser
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Forsorgshjemmet Toftlund, Ad-Hoc Projekt ApS, skal være instrukser for blandt andet patienternes behov for behandling, hygiejne, medicinhåndtering og journalføring. Vedr. medicinhåndtering og journalføring er dette behandlet under begrundelsen for påbud herom ovenfor.
Vi konstaterede, at forsorgshjemmet ikke havde en instruks for patienternes behov for behandling. Der var kort inden tilsynsbesøget udarbejdet en instruks for abstinenshåndtering, men den var ikke fyldestgørende og beskrev ikke, hvilke symptomer personalet skulle være opmærksomme på, og hvordan der skulle observeres og reageres.
Der var en instruks for rengøring i medicinrummet, men ingen instruks for hygiejne. Personalet, der håndterede medicinen, fulgte ikke de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for håndhygiejne, idet de bar ringe og havde kunstige negle.
De formelle krav til instrukser var desuden ikke overholdt, idet det ikke fremgik, hvem der var målgruppen for instrukserne.
Forsorgshjemmet Toftlund, Ad-Hoc Projekt ApS har med partshøringssvar til sagen blandt andet indsendt instrukser for patienternes behov for behandling, en revideret instruks for abstinensbehandling og en instruks for hygiejne. Det er også anført, at alle medarbejdere har fået gennemgået de nye instrukser, og at det er et fast punkt på de ugentlige personalemøder, at der følges op på disse. Der er ansat yderligere personale og er inddraget en sygeplejefaglig konsulent, som også ivl undervise personalet i de nye procedurer.
Vi har gennemgået de indsendte instrukser og vurderer, at der nu foreligger tilstrækkelige instrukser på de nævnte områder.
Vi anerkender at Forsorgshjemmet Toftlund, Ad-Hoc Projekt ApS dermed har rettet op på de manglende eller utilstrækkelige instrukser, samt at iværksat tiltag for at implementere de procedurer mv., som instrukserne er udtryk for.
Det er dog vores vurdering, at det ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan konkluderes, at instrukserne er tilstrækkeligt implementeret og har haft den nødvendige virkning af hensyn til patientsikkerheden i praksis på nuværende tidspunkt.
Det er vores vurdering, at implementering af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser på de nævnte områder er nødvendigt af hensyn til patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering
Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i de sygeplejefaglige vurderinger, aktuel pleje og behandling samt opfølgning og evaluering, medicinhåndteringen, journalføringen og instrukserne udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.
Vi har ved vurderingen lagt vægt på, at behandlingsstedet var lydhøre omkring de konstaterede mangler og tilkendegav, at de ville påbegynde et systematisk arbejde med at bringe de sundhedsfaglige forhold i orden.
Vi har dog også lagt vægt på omfanget af de uopfyldte målepunkter, herunder at de uopfyldte målepunkter fordelte sig inden for flere områder. Manglerne vurderes at have et større omfang, og der er behov for at foretage systematiske sygeplejefaglige vurderinger og journalføring heraf, samt sikre en forsvarlig medicinhåndtering, hvilket kræver målrettet arbejde med instrukser og procedurer for at der kan rettes op på patientsikkerheden.