Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 11. juni 2024 et påbud til Børnehuset Fjelleruphus om straks at sikre:
- udarbejdelse og implementering af instrukser for medicinhåndtering
- at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå
- tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instrukser herom
- udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvar og opgavefordeling, patienternes behov for behandling, samarbejde med de behandlingsansvarlige læger samt hygiejne og smitsomme sygdomme
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 11. juni 2024 et varslet, planlagt tilsyn med Børnehuset Fjelleruphus. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.
Børnehuset Fjelleruphus er et kommunalt døgntilbud med plads til 10 unge beboere med adfærds- og tilknytningsforstyrrelser.
Der er ansat en social- og sundhedsassistent, som er medicinansvarlig, samt pædagoger og andre socialfaglige medarbejdere. Medarbejderne varetager medicinhåndtering samt pleje og behandling i relation til den medicinske behandling. Behandlingsstedet samarbejder med praktiserende læger, specialafdelinger samt med pårørende og forældre.
Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange.
For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse for påbuddet
Instrukser for medicinhåndtering
Vi konstaterede ved tilsynsbesøget, at Børnehuset Fjelleruphus ikke havde en instruks for medicinhåndtering.
Behandlingsstedet redegjorde for, at deres kompetencer, ansvars- og opgavefordeling i forhold til medicinhåndtering var i en implementeringsfase.
Vi konstaterede også, at behandlingsstedet ikke havde en instruks for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud
Vi vurderer, at fraværet af instrukser for medicinhåndtering udgør en risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Styrelsen skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.
Sygeplejefaglige vurderinger
Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.
Under tilsynet konstaterede vi ved journalgennemgang, at der i to stikprøver manglede beskrivelse af patienternes aktuelle problemer og risici.
Ved interview fremgik det, at behandlingsstedet ikke havde en praksis for at vurdere patienternes aktuelle problemer og risici.
Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Journalføring
Vi konstaterede, at der på Børnehuset Fjelleruphus ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Behandlingsstedet havde ikke en fyldestgørende oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlig læge.
De ansatte redegjorde for, at de havde haft kontakt til den behandlingsansvarlig læge og fået aftaler om kontroller og opfølgning på den medicinske behandling.
Børnehuset Fjelleruphus havde udarbejdet et nyt dokument i patientens journal, hvor de kunne fremvise en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlig læge.
Behandlingsstedet redegjorde for, at de ikke havde implementeret dokumentet.
Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlig læge, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Vi konstaterede, at behandlingsstedet ikke havde en praksis for sundhedsfaglig dokumentation.
Behandlingsstedet redegjorde for, at alle medarbejdere havde adgang til deres journalsystem og dokumenterede i den pædagogiske journal.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet delvist redegøre for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. De havde dog ikke journalført det, de kunne redegøre for, heller ikke i den pædagogiske journal.
Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Vi konstaterede, at der ikke var nogen dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.
Behandlingsstedet redegjorde for at de havde en relevant praksis, men at de ikke altid fik journalført udført pleje, behandling, opfølgning og evaluering.
Det er vores vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Instruks for journalføring
Vi konstaterede, at der på Børnehuset Fjelleruphus ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for journalføring.
Behandlingsstedet havde ikke en praksis for sundhedsfaglig journalføring. De dokumenterede i den pædagogiske journal og med dagbogsnotater, som ikke var tilstrækkeligt eller overskueligt og systematisk.
Vi vurderer, at fraværet af instrukser for journalføring udgør en risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Vi skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Instrukser
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Vi konstaterede, at Børnehuset Fjelleruphus ikke havde en instruks for personalets kompetencer, ansvar og opgavefordeling.
Behandlingsstedet redegjorde for, at de kun inden for medicinhåndtering havde aftaler omkring ansvar og kompetencer, men at de ikke havde udarbejdet en instruks for dette eller for de andre sundhedsfaglige opgaver.
Vi konstaterede også, at behandlingsstedet ikke havde en instruks for patienternes behov for behandling.
Behandlingsstedet redegjorde dog for, at de havde en relevant praksis ved akut opstået sygdom og samarbejde med behandlingsansvarlig læge samt dokumentation af lægens anvisninger.
Videre konstaterede vi, at Børnehuset Fjelleruphus ikke havde en instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Behandlingsstedet redgjorde for, at det var den sundhedsfaglige, der varetog kontakt til læge og der var altid mulighed for, at få kontakt til deres leder.
Børnehuset Fjelleruphus havde heller ikke en instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme, men kunne redegøre for korrekt håndhygiejne.
Det er vores vurdering, at fraværet af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering
Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at manglerne i forbindelse med instruks for medicinhåndtering, journalføring, sygeplejefaglige vurderinger samt visse andre instrukser udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.