Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Amalieklinikken København at sikre:
- forsvarlig medicinhåndtering, herunder
- videregivelse af nødvendige oplysninger til egen læge eller andre sundhedspersoner, der skal varetage behandling af patienten.
- indberetning til FMK.
- udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser herom.
Påbuddet kan ophæves, når vi ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 18. juni 2024 et varslet, planlagt tilsyn med Amalieklinikken København. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.
Amalieklinikken København er et privathospital for plastik- og kosmetisk kirurgi samt kosmetisk behandling. Amalieklinikken København har plads til otte overnattende patienter efter kirurgi i generel anæstesi. Desuden er en plads reserveret for akutte reoperationer. Målgruppen er raske personer, som ønsker et plastikkirurgisk indgreb eller behandling. Det sundhedsfaglige personale består af fire faste læger og fire konsulenter, ti faste sygeplejersker og ti timelønnede. Amalieklinikken København samarbejder med Bispebjerg- og Rigshospitalet.
Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for medicinhåndtering 2024. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Amalieklinikken København for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.
Ved tilsynet blev der foretaget tre medicingennemgange, herunder journalgennemgang af medicinlister. Der blev endvidere foretaget gennemgang af instrukser samt gennemført interview af ledelse og medarbejdere.
Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Desuden har vi inddraget behandlingsstedets høringssvar af 27. juli 2024.
Begrundelse for påbuddet
Medicinhåndtering
Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.
Medicinliste
Vi konstaterede i tre ud af tre journaler, at den lokale medicinliste ikke var fyldestgørende, idet patientens faste medicin ikke fremgik med indikation, dosis og tidspunkt. Det fremgik ikke, om patienten var selvadministrerende eller om personalet skulle administrere, og patientens faste medicin fremgik uden startdato i indlæggelsesnotatet.
Endelig fremgik det ikke, at der var ordineret og udleveret medicin til brug efter udskrivelsen.
Det er vores vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Epikriser og videregivelse af behandlingsoplysninger til egen læge
Vi konstaterede ved tilsynet, at der i de tre journaler ikke var udarbejdet en epikrise. Det blev oplyst, at der ikke blev udarbejdet epikriser, heller ikke ved patienter der blev udskrevet med dræn eller patienter med smerteproblematik, der blev behandlet med afhængighedsskabende medicin i efterforløbet.
Ved tilsynet fremgik det endvidere, at Amalieklinikken ikke havde sikret en dialog med den enkelte patient om behovet for at videregive relevante oplysninger til patientens praktiserende læge.
Vi vurderer, at det indebærer en risiko for patientsikkerheden, når relevante oplysninger ikke bliver videregivet til patientens egen læge.
Det er vores vurdering, at relevant videregivelse af sundhedsfaglige oplysninger til patientens praktiserende læge kan være af væsentlig betydning for patientsikkerheden, da behandlingen med blandt andet afhængighedsskabende, smertestillende medicin kan have betydning for øvrig behandling af patienten. Vi vurderer hertil, at Amalieklinikken burde have sikret dialog med patienten om videregivelse af relevante behandlingsoplysninger til patientens egen læge.
Indberetning til FMK
Vi konstaterede ved tilsynet, at aktuel medicin blev gennemgået med patienten ved første kontakt og aktuel medicin blev journalført. Ved behov, blev der aftalt pausering af medicin samt pauseringsperiode. Pauseringen blev imidlertid ikke indført i FMK. Det blev heller ikke indført i FMK, når der var ordineret medicin, der fortsatte efter udskrivelsen, herunder afhængighedsskabende medicin og smertestillende medicin i maximale doser.
Vi vurderer at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at FMK ikke blev afstemt, således at patientens aktuelle medicinering fremgår. Vi vurderer endvidere, at manglende indberetning til FMK udgør en risiko for patientsikkerheden særligt ved pausering af blodfortyndende behandling i forbindelse med kirurgi, ved ordination af afhængighedsskabende, smertestillende medicin samt ved ordination af præparater med fare for forgiftning.
Instruks for medicinhåndtering
Ved tilsynet konstaterede vi, at der ikke var etableret arbejdsgange for afstemning af FMK. Der manglede i den skriftlige instruks beskrivelse af relevante arbejdsgange for afstemning og indberetning til FMK, herunder opdatering ved medicinændringer.
Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Amalieklinikken København skal være instrukser, der beskriver, hvordan arbejdsgangen for personalet er, når lægen ordinerer medicin i Fælles Medicin Kort (FMK).
Instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Instrukser sikrer således klarhed om blandt andet hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Vi skal gøre opmærksom på at ledelsen, ud over udarbejdelse af instrukser, også har ansvar for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.
Samlet vurdering af medicinhåndteringen
Vi vurderer, at manglerne i forhold til henholdsvis videregivelse af nødvendige oplysninger til andre sundhedspersoner, indberetning til FMK samt instrukser herom udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.
Vi har i vurderingen lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter samt at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering.
Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Samlet vurdering
Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.