Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejecenter Enghaven, Vejen Kommune:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom, fra den 25. april 2024.
- at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 25. april 2024.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 19. februar 2024 et varslet, reaktivt tilsyn hos Plejecenter Enghaven, Vejen Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en henvendelse vedrørende bekymring for patientsikkerheden på stedet.
Plejecenter Enghaven er et plejecenter i Vejen Kommune. Der er i alt 52 boliger fordelt på 34 almene boliger, 16 demensboliger og to midlertidige pladser. Behandlingsstedet har et tæt samarbejde med hjemmesygeplejen og akutsygeplejen. Plejecenteret har tilknyttet plejehjemslæge samt faste sygeplejersker fra hjemmesygeplejen.
Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Desuden har vi inddraget behandlingsstedets høringssvar af den 12. april 2024.
Begrundelse for påbuddet
Medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget konstaterede vi, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.
Medicinliste
Vi konstaterede i to stikprøver, at medicinlisten ikke var opdateret. Dette drejede sig om præparater, som blev administreret både som ikke-dispenserbar og som p.n. medicin, men ikke var noteret som et kombineret præparat på medicinlisten.
Desuden fremgik der ved en fejl p.n. medicin dobbelt på medicinlisten.
Herudover var der anbrudte præparater med to eller tre forskellige handelsnavne, så det ikke var muligt at identificere, hvilket præparat, der aktuelt blev administreret fra.
Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Medicinbeholdning
Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede styrelsen, at et ordineret præparat ikke var i beholdningen.
Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller ikke opbevares korrekt, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.
Adskillelse af aktuel medicin fra ikke-aktuel medicin
Desuden blev det konstateret, at et ikke-aktuelt præparat var opbevaret sammen med aktuel medicin.
Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin.
Overskredet holdbarhed
Herudover blev det konstateret, at der var øjendråber med overskredet holdbarhed.
Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.
Vi vurderer desuden, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.
Instruks for medicinhåndtering
Vi konstaterede, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke blev fulgt, idet der var fjernet tabletter fra den dosisdispenserede medicin uden at der var foretaget dokumentation heraf, som instruksen foreskrev.
Vi henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Samlet vurdering vedr. medicinhåndteringen
Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og vores pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Vi har i vores vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Det er hertil vores vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 19. februar 2024 kunne vi konstatere, at der på Plejecenter Enghaven ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Vi konstaterede, at det var gennemgående, at der manglede præciserede beskrivelser af patienternes aktuelle problemer og risici, ligesom der var tilfælde, hvor der manglede beskrivelse af, at der var foretaget en revurdering i relation til ændring i patienternes tilstande.
Hos en patient med tryksår fremgik der ikke en præciseret beskrivelse af tryksåret, idet der ikke var en beskrivelse af, hvordan tryksåret aktuelt så ud.
Hos en anden patient med tendens til ødemer i underbenene manglede der en tydelige beskrivelse af, hvordan patientens underben aktuelt så ud, og hos samme patient manglede der desuden en vurdering af smerteproblematik, som patienten fik p.n. smertestillende medicin for.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.
Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Desuden konstaterede vi, at der hos en patient manglede en beskrivelse af hvilke observationer der løbende skulle foretages i relation til patientens risici til den blodfortyndende behandling.
Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering og journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.