Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Richtsens Plejecenter, Tønder Kommune:
at sikre forsvarlig behandling af patienter som har diabetes og får insulin, fra den 5. oktober 2023, herunder at sikre:
- implementering af instruks for behandling med insulin
- at der er gennemført de nødvendige sygeplejefaglige vurderinger
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 17. august 2023 et planlagt tilsyn med Richtsens Plejecenter, Tønder Kommune, der var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.
Richtsens Plejecenter er et kommunalt plejecenter i Tønder Kommune. Plejecentret er opdelt i to dagcentre, et for hjemmeboende demente og et for almene borgere. Personalet er primært sundhedsfagligt uddannede, herunder 16 social- og sundhedsassistenter og 35 social- og sundhedshjælpere. Plejecentret samarbejder med den kommunale sygepleje, og der er ligeledes social- og sundhedsassistenter i alle vagtlag.
Ved tilsynet blev der gennemgået instrukser, to journaler og medicin for to patienter.
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse for påbuddet
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen mangler i relation til instruks for håndtering af insulin og foretagelse af de sygeplejefaglige vurderinger.
Det er styrelsens vurdering, at en tilstrækkelig håndtering af de nævnte områder er nødvendig for, at behandling af denne patientgruppe kan ske patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt.
Instruks for håndtering af insulin
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen ingen fejl eller mangler i de medicingennemgange, der blev foretaget.
Styrelsen konstaterede dog, at behandlingsstedet ikke havde en systematisk arbejdsgang i forbindelse med håndtering af insulin, idet behandlingsstedet ikke fulgte behandlingsplaner for insulinbehandlingen, ligesom behandlingsstedet ikke fulgte instruksen for håndtering af insulin.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted, hvor der foretages insulinbehandling af patienter med diabetes skal være instrukser for medicinhåndtering, herunder håndtering af insulin. Specifikt for insulinbehandling er det styrelsens opfattelse, at det er nødvendigt, at der fremgår oplysninger om, hvilke risikosituationer personalet skal være opmærksom på i den sammenhæng, og hvilke procedurer behandlingsstedet har for behandling med insulin, fx referenceværdier for behandling med insulin af for lavt, normalt og forhøjet blodsukker, fastsættelse af hyppighed og rammer for måling af blodsukkerværdier og arbejdsgangen for personalet, når lægen ordinerer insulin i FMK.
Det er styrelsens vurdering, at fraværet af eller manglende implementering af en sådan instruks rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Sygeplejefaglige vurderinger
Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der ikke blev foretaget en tilstrækkelig vurdering af patienternes risici relateret til diabetes. Desuden blev det konstateret, at behandlingsplanerne for insulinbehandlingen ikke blev fulgt.
I to ud af to stikprøver manglede der en fyldestgørende beskrivelse af patienternes risici relateret til diabetes, idet der ikke fremgik en beskrivelse af, om patienterne gik til øjenlægekontrol og om patienterne havde komplikationer relateret til synet.
Under tilsynsbesøget kunne der ikke redegøres for, om patienterne gik til kontrol hos øjenlæge. Derimod blev det oplyst, at begge patienter havde briller og de så fjernsyn og læste bøger, hvorfor personalet ikke havde mistanke om, at patienternes syn var påvirket.
Herudover blev det i flere tilfælde konstateret, at behandlingsstedet ikke havde fulgt op på afvigelser i den aftalte behandlingsplan.
Hos en patient var der to gange inden for de seneste 14 dage målt et blodsukker på 2,9 og 3,6 mmol, som lå under den beskrevne referenceværdi for normalområdet. Ifølge instruksen og behandlingsplanen skulle der ved måling af blodsukker uden for referenceværdien tilbydes lette kulhydrater, foretages måling af vitale parametre efterfulgt af en ny blodsukkermåling efter 30 minutter. Det fremgik ikke af journalen, at ovenstående handlinger var foretaget med undtagelse af et kort notat med beskrivelse af, at patienten var upåvirket.
Under tilsynsbesøget oplyste personalet, at opfølgningen jævnfør behandlingsplanen ikke havde fundet sted, når det ikke fremgik af journalen.
Videre bemærkede personalet under tilsynsbesøget, at det så ud til, at patienten generelt havde lavt blodsukker om morgenen, hvilket kunne indikere, at patienten fik for meget fast insulin, og at der var behov for en samlet opfølgning på patientens fremadrettede insulinbehandling i samråd med den behandlingsansvarlige læge.
Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke foretages vurderinger af patienternes potentielle diabetiske senfølger, da denne vurdering udgør grundlaget for, at der løbende kan foretages relevante observationer og interventioner, så senfølger forebygges rettidigt.
Videre udgør det en risiko for patientsikkerheden, at behandlingsplaner ikke følges, da lavt blodsukker kan udvikle sig til en livstruende tilstand.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at ovennævnte fejl og mangler udgør en betydelig risiko for, at patienter, der har diabetes og får behandling med insulin, ikke modtager patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig pleje og behandling.
Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at der er tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden.