Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejecenter Bryggergården:
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling, fra den 31. oktober 2023.
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 31. oktober 2023.
- at sikre en tilstrækkelig rammedelegation for forbeholdt virksomhed i form af måling af blodsukker, fra den 31. oktober 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 31. august 2023 et varslet, reaktivt tilsyn hos Plejecenter Bryggergården. Baggrunden for tilsynet var forhold, der gav anledning til bekymring for patientsikkerheden på stedet.
Plejecenter Bryggergården er en del af Otterup Plejehjem, som består af henholdsvis plejecenter Bryggergården og plejecenter Kærgården. På plejecenter Bryggergården er der plads til 26 beboere. Personalet består primært af social- og sundhedsassistenter og social- og sundhedshjælpere. Der er aktuelt tilknyttet en sygeplejerske til Otterup Plejehjem.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af den 25. oktober 2023.
Begrundelse
Sygeplejefaglige vurderinger
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.
Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der hos en beboer i behandling med antidepressiv medicin ikke var en beskrivelse af beboerens depression. Der var ingen beskrivelse af ændringer i tilstanden, og behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, at der var foretaget en vurdering af beboerens depression eller ændring i tilstanden.
Hos en anden beboer med forhøjet stofskifte, apopleksi, forhøjet kolesterol og som var i blodfortyndende behandling fremgik det ikke af journalen, at beboeren havde en hukommelsesproblematik. Af et udredningsnotat fremgik det, at beboeren havde en diagnose i form af Alzheimer, og beboeren var i medicinsk behandling herfor. Der var ingen beskrivelser af ændringer i beboerens tilstand i journalen, og behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, at der var foretaget vurdering af patientens Alzheimer eller ændringer i tilstanden.
Hos en tredje beboer var der en problemstilling, der krævede langvarig antibiotisk behandling. Der manglede her en beskrivelse af, hvorledes behandlingsstedet løbende ville følge op og evaluere behandlingen. Der var ingen beskrivelse i form af observationer på pleje og behandling. Hos samme beboer var der en vurdering af en smerteproblemetik, men der manglede en beskrivelse af pleje og behandling af smerteproblematikken. Der var videre ingen beskrivelse af observationer på pleje og behandling. Desuden var patienten i aktuel behandling med antidepressiv medicin, men der forelå ikke en beskrivelse af beboerens depression. Videre forelå der ingen beskrivelse, opfølgning og evaluering af pleje og behandling af beboerens depression, og der kunne ikke redegøres nærmere for dette.
Hos en anden beboer var der ikke en beskrivelse af den aktuelle problemstilling eller opfølgning og evaluering af den iværksatte pleje og behandling af beboerens Alzheimer diagnose. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for observationer og opfølgning på medicinsk behandling af Alzheimer diagnosen.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 31. august 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Plejecenter Bryggergården ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke fremstod systematisk og overskuelig, idet notaterne blev ført andre steder i journalen, end det, der fremgik af instruksen for journalføring.
Desuden blev det konstateret, at der hos en beboer med flere sygdomme ikke var en fyldestgørende oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Styrelsen konstaterede, at der hos en beboer, der var i aktuel antibiotisk behandling, som havde ødemer på grund af cirkulatoriske problemer, depression, hukommelsesproblematik og obstipation manglede beskrivelser af de sygeplejefaglige vurderinger af beboerens aktuelle problemstillinger. Der manglede samtidig en beskrivelse af opfølgning og evaluering af pleje og behandling af problemstillingerne, hvilket bevirkede, at ændringer i beboernes tilstande ikke blev beskrevet.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Styrelsen konstaterede desuden, at der hos samme patient ikke var en beskrivelse af, hvad der skulle observeres for og følges op på i forbindelse med påsætning af støttestrømper.
Der var ingen beskrivelse i form af observationer på pleje og behandling. Direkte adspurgt redegjorde behandlingsstedet for, at beboeren aktuelt ikke havde symptomer på ødemer.
Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Informeret samtykke
Styrelsen konstaterede under tilsynsbesøget, at behandlingsstedet ikke konsekvent skrev i journalen, at der var foretaget habilitetsvurdering forud for indhentelse af informeret samtykke. Det blev oplyst, at der altid blev foretaget en forudgående habilitetsvurdering, inden indhentelse af informeret samtykke.
Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen, og at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.
Implementering af instruks for journalføring
Styrelsen konstaterede, at der på Plejecenter Bryggergården var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på stedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Plejecenter Bryggergården.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Rammedelegation
Styrelsen henviste til vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp nr. 115 af 11. december 2009 og bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed).
Under tilsynet fandt styrelsen, at Plejecenter Bryggergården havde en rammedelegation, så de uden forudgående lægekontakt kunne tage måling af blodsukker, men den var ikke tydelig, idet der ikke fremgik oplysninger om grænseværdier, herunder hvordan der skulle ageres på målte blodsukkerværdier. Personalet kunne ikke redegøre nærmere herfor under tilsynet.
Det er styrelsens opfattelse, at rækkevidden og omfanget af rammedelegationen derved ikke var tilstrækkeligt beskrevet.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis forbeholdt virksomhed ikke delegeres til en medhjælp på en forsvarlig måde med tilstrækkelig instruktion og tilsyn, da det øger risikoen for fejlbehandling eller mangelfuld behandling.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til de sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, journalføringen og rammedelegationer samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.