Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt LeveBo Bangsbo, Frederikshavn Kommune:
- at sikre forsvarlig behandling af patienter som har diabetes og får insulin, fra den 13. oktober 2023, herunder at sikre:
- forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks for behandling med insulin.
- at der er gennemført de nødvendige sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå.
- tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruksen herfor.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 22. august 2023 et varslet, planlagt tilsyn med LeveBo Bangsbo, Frederikshavn Kommune, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.
LeveBo Bangsbo er et kommunalt plejehjem i Frederikshavn Kommune med 30 boliger og sundhedsfagligt personale i form af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere og ufaglærte. Der er tilknyttet egne timelønnede afløsere og der anvendes eksternt vikarbureau.
Ved tilsynet blev der gennemgået instrukser, tre journaler og medicin for tre patienter. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse for påbuddet
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen mangler inden for medicinhåndteringen, de sygeplejefaglige vurderinger og journalføringen samt implementeringen af instrukserne for håndtering af insulin og for journalføring.
Det er styrelsens vurdering, at en tilstrækkelig håndtering af de nævnte områder er nødvendig for, at behandling af denne patientgruppe kan ske patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt.
Medicinhåndtering, herunder implementering af instruks for håndtering af insulin
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler (lægemiddelhåndteringsvejledningen) og styrelsens pjece ”Korrekt håndtering af medicin”.
Medicinlisten
Ved en medicingennemgang var styrken på insulinordinationen angivet med ml og ikke i enheder. Personalet havde taget kontakt til behandlingsansvarlig læge vedrørende dette i ugen inden tilsynet, men det var ikke dokumenteret i journalen og lægen havde endnu ikke ændret det. Der kunne redegøres for, at patienten havde fået korrekt dosis insulin.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Administration af insulinen
I to medicingennemgange var der ikke dokumenteret tidspunkt for administration af medicin, samt hvem der havde administreret insulingivningen.
Det er styrelsens vurdering, at det rummer en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når man ikke kan se, om patienten har fået sin insulin, da det giver risiko for, at patienten enten slet ikke har fået sin medicin eller får dobbelt dosis.
Overskredet holdbarhed på sterile produkter
Ved tilsynet var der fund af to kasser fingerprikkere til brug ved blodsukkermåling med udløbsdato i 2022. Disse blev kasseret ved tilsynet.
Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at der anvendes sterile produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet.
Implementering af instruks for håndtering af insulin
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, og oplyste at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der forelå en tilstrækkelig instruks for håndtering af insulin og ved interview kunne også redegøres for en praksis svarende til dette. Ved gennemgang af medicinbeholdning og journaler kunne dog konstateres en praksis, der ikke stemte overens med det i instruksen og ved interview oplyste.
Styrelsen vurderer på den baggrund, at instruksen ikke var implementeret i tilstrækkelig grad.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted, hvor der foretages insulinbehandling af patienter med diabetes skal være udarbejdet og implementeret instrukser for medicinhåndtering, herunder håndteringen af insulin. Det er ledelsens ansvar, at instruksen er kendt af personalet og ledelsen har ansvar for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.
Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af en sådan instruks rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet denne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering vedrørende medicinhåndteringen
Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin” i relation til insulingivningen, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering, samt at den konstaterede praksis på området ikke stemte overens med instruksen.
Sygeplejefaglige vurderinger
Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring og angivelserne heri, bl.a. om de 12 oplistede sygeplejefaglige problemområder.
Under tilsynet konstaterede styrelsen i alle tre gennemgåede journaler, at den sygeplejefaglige vurdering af aktuelle problemer og risici i forbindelse med patienternes insulinkrævende diabetes enten slet ikke var eller var mangelfuldt beskrevet.
Behandlingsstedet havde en praksis for at beskrive problemområder relateret til diabetes som fx ernæring, hud og slimhinder samt smerter og sanseindtryk under viden og udvikling. I problemområdet viden og udvikling var der beskrevet enkelte oplysninger vedrørende patienternes insulinkrævende behandling, men der kunne gennemgående ikke fremfindes en beskrivelse af patienternes symptomer på hypo- og/eller hyperglykemi, ernæringstilstand, sårpleje eller vurdering af behov for kontrol hos øjenlæge eller fodterapeut. Fx havde en af patienterne dysfagi og en anden havde i perioder et meget højt indtag af sukker. En af patienterne havde sår på begge fødder og en anden patient havde trykaflastning i forhold til underekstremiteterne.
Der kunne delvist redegøres for de relevante sygeplejefaglige problemområder.
Styrelsen konstaterede videre, at der ingen beskrivelse forelå af forebyggende tiltag i forbindelse med senkomplikationer vedrørende patienternes insulinkrævende diabetes. Aktuel pleje og behandling blev beskrevet i handlingsanvisninger, men blev ikke koblet sammen med det relevante problemområde, og der kunne ikke fremfindes relevante observationer og evalueringer heraf.
Der kunne til dels redegøres for den aktuelle pleje og behandling, opfølgning og evaluering i forhold til ovenstående.
Da der under tilsynet ikke i tilstrækkelig grad kunne redegøres for, at der var foretaget de fornødne sygeplejefaglige vurderinger af patienternes aktuelle problemer og risici, samt for aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering, lægger styrelsen til grund at der ikke alene var tale om manglende journalføring heraf.
Det er styrelsens vurdering, at de manglende sygeplejefaglige vurderinger heraf udgør en risiko for utilstrækkelige observationer, idet grundlaget for at foretage relevante observationer og opfølgninger ikke var tilstrækkeligt. Det rummer en risiko for patientsikkerheden med hensyn til kontinuitet i pleje og behandling, intern kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuelt akut opstået situation.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der på LeveBo Bangsbo, Frederikshavn Kommune, ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Styrelsen konstaterede i en journal, at planen for patientens insulinbehandling ikke var fyldestgørende, idet det ikke var tydeligt, hvornår der skulle gives hurtigtvirkende insulin. Det var angivet, at patienten skulle have 2 enheder pn højest fem gange dagligt, men ikke hvornår, og der kunne ikke redegøres mundtligt herfor.
Styrelsen konstaterede også i en journal, at aftaler om kontrol med behandlingsansvarlig læge ikke var opdateret. Der kunne redegøres mundtligt for relevante aftaler, men de fremgik ikke af journalen.
Styrelsen konstaterede derudover at der var mangler i beskrivelsen af de sygeplejefaglige vurderinger af problemområder og risici, aktuelle pleje og behandling, opfølgning og evaluering, som der delvist kunne redegøres for under tilsynsbesøget, men som ikke fremgik af journalen. Der henvises til ovenfor under afsnittet om sygeplejefaglige vurderinger.
Styrelsen har derfor lagt til grund, at der var foretaget sygeplejefaglige vurderinger mv, men som ikke var journalført tilstrækkeligt.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, udført pleje og behandling, opfølgning og evaluering, samt aftaler med behandlingsansvarlig læge om kontroller, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse vurderinger og oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten.
Implementering af instruks for journalføring
Styrelsen har forstået, at Frederikshavn Kommune har en instruks for journalføring. Styrelsen vurderer dog på baggrund af ovennævnte fund, at der ikke var implementeret en sådan instruks ved LeveBo Bangsbo.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om ud-færdigelse af instrukser.
På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at implementering af instruks for journalføring er nødvendig på LeveBo Bangsbo, Frederikshavn Kommune.
Samlet vurdering vedrørende journalføringen
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne mangler i form af ikke ajourført og fyldestgørende journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at ovennævnte fejl og mangler udgør en betydelig risiko for, at patienter, der har diabetes og får behandling med insulin, ikke modtager patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig pleje og behandling.
Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at der er tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden.