Hjemmeplejen Hadsund, Mariagerfjord Kommune

25-10-2023

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 25. oktober 2023 givet påbud til Hjemmeplejen Hadsund om at sikre forsvarlig behandling af patienter som har diabetes og får insulin.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmeplejen Hadsund:

  • at sikre forsvarlig behandling af patienter som har diabetes og får insulin, fra den 25. oktober 2023, herunder at sikre:
    • forsvarlig varetagelse af forbeholdt virksomhed.
    • forsvarlig medicinhåndtering.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 5. september 2023 et varslet, planlagt tilsyn med Hjemmeplejen Hadsund. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen mangler inden for varetagelse af forbeholdt virksomhed og medicinhåndtering.

Det er styrelsens vurdering, at en tilstrækkelig håndtering af de nævnte områder er nødvendig for, at behandling af denne patientgruppe kan ske patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt.

Forsvarlig varetagelse af forbeholdt virksomhed

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at  der i en ud af tre stikprøver ikke var foretaget en blodsukkermåling, som var ordineret af lægen. Styrelsen konstaterede også, at der ikke var dokumenteret insulingivning på baggrund af en blodsukkerværdi, hvor der var behov herfor.

Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, at der var foretaget en blodsukkermåling på det angivne tidspunkt. De kunne heller ikke redegøre for, at der var givet insulin, selvom dette ikke fremgik af journalen.

Styrelsen lægger derfor vægt på, at der hverken var foretaget blodsukkermåling eller givet insulin.

Det er på den baggrund styrelsens opfattelse, at der ikke var tilstrækkelig klarhed over håndteringen af den lægeforbeholdte virksomhed i forhold til blodsukkermåling og insulingivning, og at der desuden var tale om manglende overholdelse af aftaler med behandlingsansvarlige læger.

Styrelsen har lagt vægt på, at insulin er et risikosituationslægemiddel, og at der derfor er krav om særlig opmærksomhed fra behandlingsstedets side ved behandling hermed.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at det ikke i tilstrækkelig grad sikres, at ordinationerne følges.

Styrelsen henviste til autorisationslovens § 74, stk. 2, om lægeforbeholdt virksomhed og reglerne i bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) og den tilhørende vejledning. Styrelsen henviste desuden til lægemiddelhåndteringsvejledningen, hvoraf det fremgår, at det er ledelsens ansvar at sikre, at der er udarbejdet de nødvendige instrukser for en fagligt forsvarlig tilrettelæggelse af håndteringen af lægemidler på steder uden en fast tilknyttet læge/tandlæge.

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. Styrelsen konstaterede i en af tre stikprøver, at anbrudsdatoen på insulinen var overskredet med seks uger.

Styrelsen kan oplyse, at den pågældende insulin har en holdbarhed på fire uger efter anbrud.

Ifølge Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin”, 2023, skal det kontrolleres, at medicinens holdbarhedsdato ikke er overskredet.

Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Styrelsen konstaterede også, at den aktuelle hurtigtvirkende insulin ikke var mærket med patientens navn.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinbeholdere ikke er mærket korrekt.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Styrelsen henviste i afgørelsen til, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at ovennævnte fejl og mangler udgør en betydelig risiko for, at patienter, der har diabetes og får behandling med insulin, ikke modtager patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig pleje og behandling.

Styrelsen lægger vægt på, at der var tale om et risikosituationslægemiddel, som kræver særlig opmærksom fra behandlingsstedet og personale, da der er alvorlige konsekvenser for patienterne forbundet med medicinfejl.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at der er tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden.