Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Delfinhuset:
- at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering fra den 31. oktober 2023.
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling, fra den 31. oktober 2023.
- at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling fra den 31. oktober 2023.
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks herfor, fra den 31. oktober 2023.
- at sikre udarbejdelse og implementering af instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, for patienternes behov for behandling og for hygiejne og smitsomme sygdomme, fra den 31. oktober 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 10. august 2023 et varslet, reaktivt tilsyn hos Delfinhuset. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse, som styrelsen vurderede kunne udgøre en fare for patientsikkerheden.
Delfinhuset er et socialpædagogisk opholdssted med plads til fire beboere i alderen fra 12 til 17 år.
Ved tilsynet blev der gennemgået medicin og journaler for to patienter. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse for påbuddet
Instrukser for medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at behandlingsstedet ikke havde tilstrækkelige instrukser til at sikre en forsvarlig medicinhåndtering på stedet.
Styrelsen konstaterede, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men at den var mangelfuld, da det ikke var beskrevet, hvordan stedet skulle håndtere risikosituationslægemidler, ligesom der manglede en beskrivelse af ikke-dispenserbar medicin, herunder beskrivelse af hvordan denne administreres og dokumenteres korrekt.
Det er styrelsens opfattelse, at nogle lægemidler er forbundet med større risiko i bestemte situationer – de såkaldte risikosituationslægemidler. De kræver derfor særlig opmærksomhed fra sundhedspersonalet.
Det er styrelsens vurdering, at det bør fremgå af en instruks på et behandlingssted som Delfinhuset, hvilke lægemider der er risikosituationslægemidler, hvordan håndtering af disse skal foregå, samt hvilke faggrupper, der må håndtere dem.
På baggrund af ovennævnte fund og interview med personalet er det styrelsens opfattelse, at den foreliggende instruks for medicinhåndtering ikke var fyldestgørende, ligesom den ikke var tilstrækkeligt implementeret på behandlingsstedet.
Desuden konstaterede styrelsen, at der ikke forelå en instruks for samarbejdet med behandlingsansvarlig læge eller for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud.
Personalet kunne under tilsynet gøre rede for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, men der var ikke en nærmere beskrivelse af, hvordan samarbejdet skulle foregå.
Personalet kunne videre mundtligt redegøre for hvordan, der blev samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger ved håndteringen af håndkøbslægemidler og kosttilskud mv., som ikke fremgår af FMK (Fælles Medicinkort) eller anden udformet medicinliste fra lægen.
Det er styrelsens opfattelse, at det på Delfinhuset skal sikres, at der udarbejdes instrukser både for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger og for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud for at understøtte en forsvarlig medicinhåndtering på stedet.
Det er styrelsens vurdering, at mangelfulde angivelser af patienternes behandlingsansvarlige læger samt ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud udgør en risiko for patientsikkerheden, når det f.eks. ikke tydeligt fremgår hvilken læge, der skal kontaktes ved tvivl om symptomer eller medicinering.
Styrelsen vurderer samlet, at fravær af eller utilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, og særligt fokus på risikosituationslægemidler.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Sygeplejefaglige vurderinger
Styrelsen konstaterede ved gennemgangen af de to journaler, at der i flere af de oprettede aktuelle problemområder manglede en beskrivelse af den pleje og behandling, som skulle udføres hos patienten. Desuden var der i flere tilfælde ikke dokumenteret opfølgning og evaluering på pleje og behandling.
Eksempelvis havde journalerne mangelfulde beskrivelser af patienternes sundhedsmæssige tilstande, pleje og behandling, og der manglede også opdateringer ved ændringer i patienternes helbredsmæssige tilstande.
Desuden anvendte behandlingsstedet dagbogsnotater uden at disse forholdt sig til de sygeplejefaglige problemstillinger. Notaterne var fortløbende, hvilket gjorde det vanskeligt at orientere sig i patienternes journaler og finde relevante notater i forhold til at få et samlet overblik.
Styrelsen konstaterede videre ved journalgennemgangen, at der i begge journalerne ikke var opfølgning på og evaluering af den aktuelle pleje og behandling.
Personalet kunne under tilsynet ikke i tilstrækkelig grad redegøre for ovenstående fund.
På baggrund af de oplysninger der fremkom under tilsynet, må styrelsen lægge til grund, at ovenstående fund ikke alene kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.
Indhentelse af informeret samtykke
Styrelsen konstaterede, at behandlingsstedet ikke havde sikre procedurer for indhentelse af informeret samtykke. Det fremgik blandt andet, at der i begge stikprøver manglede beskrivelse af hvordan og i hvilke situationer, der skulle indhentes et stedfortrædende samtykke.
Styrelsen skal bemærke, at beboerne var i alderen 12-17 år.
Personalet kunne ikke redegøre fyldestgørende for reglerne om informeret samtykke, samt hvem der kunne give et stedfortrædende samtykke.
Styrelsen kan oplyse, at reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.
Det er styrelsens opfattelse, at utilstrækkeligt kendskab til og dermed efterlevelse af reglerne om informeret samtykke udgør en grundlæggende mangel, der indebærer en fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 10. august 2023 kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal, herunder oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser
Ved gennemgangen af de to journaler konstaterede styrelsen, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke var overskuelig, og der manglede i høj grad systematik. Dokumentation blev udelukkende ført som dagbogsnotater der lå fortløbende. Dette gjorde det vanskeligt at navigere i journalerne, og det var vanskeligt at fremsøge oplysninger inden for et specifikt område.
Styrelsen kunne videre under tilsynet konstatere, at oversigten over patienters sygdomme og funktionsnedsættelser i begge journaler var mangelfulde. Personalet kunne dog i begge tilfælde redegøre for sygdomme og funktionsnedsættelser.
Styrelsen konstaterede desuden under tilsynet, at Delfinhuset anvendte journaliseringssystemet Planner4You, men dele af journalen blev ført i et andet system. Her lå for eksempel aftaler med forældre, handlingsplaner og lignende.
Således blev der journalført i to systemer, som ikke korresponderede med hinanden, idet der ikke var henvisning mellem dem. Derudover var selve journaldelen i Planner4You opdelt i en pædagogisk og en sundhedsfaglig del, hvor der ligeledes manglede henvisninger til andre steder i journalen.
Det er således styrelsens opfattelse, at der burde have været en krydshenvisning mellem de to journalsystemer, så et samlet overblik over behandlingen er sikret.
Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og overskuelig journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Implementering af instruks for journalføring
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at den skriftlige instruks for journalføring var mangelfuld. Ledelsen kunne mundtligt redegøre for journalføring af den sundhedsfaglige dokumentation. Det var uklart, hvordan personalets opgaver og ansvar var i forhold til dokumentationen.
Styrelsen vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at instruksen var både mangelfuld og ikke implementeret tilstrækkeligt.
Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Der henvises til nedenstående afsnit om instrukser.
Instrukser
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling
Styrelsen konstaterede, at der ikke forelå en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Ledelsen kunne ved interview kun delvist redegøre for medarbejdernes ansvar og opgavefordeling, men der forelå ikke en skriftlig instruks.
Instruks for patienternes behov for behandling
Endvidere konstaterede styrelsen, at der ikke forelå en instruks for patienternes behov for behandling. Ledelsen kunne delvist redegøre for, hvordan personalet skulle forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut og kronisk sygdom hos patienter samt tilkald af læge.
Instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme
Styrelsen konstaterede endelig, at der ikke forelå en skriftlig instruks for hygiejne. Ledelsen kunne mundtligt redegøre for håndhygiejne, men ikke for de overordnede hygiejneprocedurer. Personalet anvender privat tøj, og der manglede en instruks med beskrivelse af, hvilke krav der var til beklædning og tøjvask og håndtering. Der var ikke engangsforklæder til rådighed til anvendelse ved risiko for smitte mellem patienter og personale. Endvidere manglede der engangshåndklæder ved håndvaske til brug for personalet.
Styrelsen konstaterede desuden at de formelle krav til instrukser ikke var opfyldt for ovennævnte instrukser. Instrukserne manglede oplysninger om, hvem der var ansvarlig for udarbejdelse. Derudover manglede oplysninger om, hvem instrukserne var gældende for, dato for ikrafttræden og seneste ajourføring samt versionsnummer.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at de ovenfor anførte fejl og mangler i form af utilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, indhentelse af informeret samtykke, journalføring samt fravær af flere sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.