Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Danners Børn - Birkebo:
- at sikre et tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af medicinhåndtering, herunder opdatering af medicinændringer, fra den 13. oktober 2023.
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks for journalføring, fra den 13. oktober 2023.
- at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for hygiejne fra den 13. oktober 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 27. juli 2023 et varslet, reaktivt tilsyn med Danners Børn - Birkebo. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse.
Danners Børn – Birkebo er et selvejende bosted i Frederikssund Kommune for børn og unge i alderen 6-18 år med et bredt spektrum af udfordringer. Danners Børn består af fire afdelinger, hvor Birkebo er den ene. Personalet består af pædagoger.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse
Grundlag for varetagelse af medicinhåndtering
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at medicininstruksen ikke var fyldestgørende, da der manglede en beskrivelse af en sikker arbejdsgang for, hvordan lægens ordination i FMK blev overført til den lokale medicinliste. Det fremgik ikke klart af instruksen, hvordan der skulle sikres opdatering af af den lokale medicinliste. Det blev oplyst, at personalet havde en praksis for at sende en sms til en sygeplejerske fra et eksternt behandlingssted, som stod for opdateringerne af medicinlisten. Dette fremgik dog ikke af instruksen.
Det er styrelsens vurdering, at behandlingsstedets arbejdsgang, hvor et andet behandlingssted havde ansvaret for synkronisering og opdatering af medicinændringer, kan udgøre en risiko for forsinkelse i ændring af medicinordinationerne på den lokale medicinliste, hvis der ikke er klare instrukser for, hvordan og hvornår der sker opdatering. Dette medfører en risiko for, at medicinændringer ikke bliver iværksat rettidigt for den enkelte patient.
Styrelsen konstaterede også, at der manglede oplysning i instruksen om, at det aktuelle handelsnavn altid skulle fremgå af den lokale medicinliste.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for fejlmedicinering, når der ikke foreligger en sikker arbejdsgang med opdatering af medicinændringer, og når det aktuelle handelsnavn ikke fremgår af medicinlisten.
Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da de skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 27. juli 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Danners Børn - Birkebo ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at det var vanskeligt at genfinde de sundhedsfaglige notater i stikprøverne, da notaterne var sammenblandet i dagbogsnotaterne uden overskrifter og systematik.
Behandlingsstedet oplyste, at de havde en plan for, hvordan de kunne sikre systematikken og overblikket fremover, men havde ikke implementeret den endnu.
Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der i alle tre stikprøver manglede beskrivelser af patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Aftaler med behandlingsansvarlig læge
Styrelsen konstaterede, at der manglede systematiske notater i journalen om aftaler med behandlingsansvarlige læger om igangværende behandlinger.
Det er styrelsens vurdering, at mangelfulde angivelser af patienternes besøg hos behandlingsansvarlige læger og planen herefter udgør en risiko for patientsikkerheden, da der f.eks. kan opstå tvivl om, hvorvidt der er sket ændringer i medicineringen eller lagt planer for observationer.
Det er hertil styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Styrelsen konstaterede, at nogle problemområder fremgik som potentielle, selvom de var aktuelle, og patienterne modtog pleje og behandling inden for området. Der var også problemområder, der var markeret ikke-aktuelle, selvom de var aktuelle. Der manglede derfor fyldestgørende beskrivelser af problemområderne. Fundene var gennemgående i alle stikprøver.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Styrelsen er opmærksom på, at det tilstedeværende personale havde et godt kendskab til patienterne og kunne redegøre for den udførte pleje og behandling, men det forhold, at oplysningerne ikke er journalført medfører en risiko i forhold til kontinuiteten i behandlingen og plejen, særligt ved eventuel udskiftning i det personale, der varetager den enkelte patients pleje samt ved fx nyansættelser.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Styrelsen konstaterede, at der i en stikprøve manglede en beskrivelse af virkning af antipsykotisk behandling samt evaluering af svampeinfektion og ernæringstilstand. I en anden stikprøve manglede der en beskrivelse af opfølgning på en alvorlig risikoadfærd. I den tredje stikprøve manglede der en beskrivelse af opfølgning på et knoglebrud samt virkning af antipsykotisk behandling.
Behandlingsstedet kunne redegøre for manglerne i journalen, men der var ikke foretaget tilstrækkelig journalføring heraf.
Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Implementering af instruks for journalføring
Styrelsen konstaterede, at der på Danners Børn - Birkebo var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt. F.eks. konstaterede styrelsen, at det fremgik af instruksen, at sygeplejefaglige problemområder skulle markeres med tilstandene: aktuelt problem, potentielt problem eller ikke aktuelt problem. I alle tre stikprøver konstaterede styrelsen, at der var tilstande, der var makereret som potentielle, selvom de var aktuelle.
Behandlingsstedet oplyste, at instruksen var udarbejdet umiddelbart før tilsynet, og at den ikke var implementeret i personalegruppen endnu. Der var planlagt møde herom.
På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Danners Børn - Birkebo.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Styrelsen har lagt vægt på, at fundene var gennemgående i alle stikprøver.
Instruks for hygiejne
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at det ikke fremgik af instruks for hygiejne, hvornår personalet skulle bruge værnemidler i forbindelse med f.eks. personlig pleje. Personalet brugte privat tøj, og det fremgik heller ikke af instruksen, hvilke krav der var til tøjet og til vask heraf.
Styrelsen kan oplyse, at der gælder særlige infektionshygiejniske retningslinjer for brug af værnemidler og arbejdstøj. De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) har til formål at forebygge kontaktsmitte, dråbesmitte og vehikelbåren smitte, som er de mest almindeligt forekommende smittemåder i sundhedssektoren.
Det er styrelsens opfattelse, at det på Danners Børn - Birkebo skal sikres, at der er en tilstrækkelig instruks for hygiejne, og at denne er tilstrækkeligt implementeret på behandlingsstedet for at afbryde smitteveje og forebygge smitte.
Det er styrelsens vurdering, at fraværet af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Styrelsen henviste i afgørelsen til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at fejl og mangler i relation til grundlaget for varetagelse af medicinhåndtering, journalføring og hygiejne udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.
Styrelsen har den 11. oktober 2023 modtaget et partshøringssvar fra Danners Børn, hvoraf fremgår at de tager samtlige punkter til efterretning og har iværksat en række tiltag med henblik på at rette op på forholdene på behandlingsstedet.
Styrelsen finder de beskrevne tiltag positive og anerkender, at der er igangsat en proces for at skabe de fornødne forbedringer.
Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke er muligt ud fra det oplyste at konkludere, at tiltagene og planen har haft den nødvendige virkning i praksis på nuværende tidspunkt.