Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Aros Fodterapi:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 24. oktober 2023.
- at sikre forsvarlig hygiejne fra den 24. oktober 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 24. august 2023 et varslet, reaktivt tilsyn med Aros Fodterapi. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse om de hygiejniske forhold på klinikken.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler samt gennemgået hygiejne og medicinske produkter. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse
Medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var en æske knivblade med overskredet holdbarhedsdato. Desuden manglede alle produkter med begrænset holdbarhed efter anbrud en mærkning med anbrudsdato.
Styrelsen lægger vægt på, at det under tilsynet blev oplyst, atbehandlingsstedet ikke var bekendt med procedurer til sikring af bortskaffelse af produkter efter udløbet holdbarhedsdato.
Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.
Det er desuden styrelsens vurdering, at behandling med sterile produkter, hvor holdbarhedsdatoen er udløbet udgør en risiko for, at produkterne ikke længere er sterile, hvilket udgør en risiko for infektion.
Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske og sterile produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden og dermed virkningen og steriliteten.
Hygiejne
Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført hygiejne i overensstemmelse med De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (herefter NIR). Behandlingsstedet var ikke bekendt med de hygiejniske forholdsregler for håndhygiejne og kunne ikke redegøre for en korrekt praksis.
Styrelsen konstaterede også, at der ikke var engangshåndklæder eller lignende i klinikken. Fodterapeuten brugte det samme håndklæde, som var brugt til patientens fødder, til at tørre hænder efter håndvask.
Videre konstaterede styrelsen, at vasken i fodterapeutens rum til rengøring af instrumenter var uhygiejnisk. Den var tilkalket, beskidt og med belægninger i bunden. Den blev også brugt til beskidt gulvvand. De bøtter, der blev brugt til henstandsvæske var slidte og tilkalkede, og overfladerne kunne ikke rengøres tilstrækkeligt. Endelig oplyste fodterapeuten, at der nogle gange var en hund til stede i behandlerrummet.
Styrelsen kan oplyse, at NIR har til formål at forebygge kontaktsmitte, dråbesmitte og vehikelbåren smitte, som er de mest almindeligt forekommende smittemåder i sundhedssektoren.
Det er styrelsens vurdering, at hverken NIR for håndhygiejne eller NIR for rengøring i hospitals- eller primærsektoren er overholdt på behandlingsstedet, hvilket udgør en risiko for patientsikkerhed, idet der er risiko for smitteoverføring og spredning af infektioner.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering og hygiejne samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.
Aros Fodterapi har i partshøringssvar til sagen anført, at det er korrekt at der beklageligt lå en æske med knivblade udenfor holdbarhed, som ikke var i brug. Disse er nu bortskaffet. Der lå dog også æsker med knivblade indenfor holdbarhed, som var i brug. Procedure angående anbrudsmærkning på diverse produkter er ændret og der påføres anbrudsmærkning på alt fremadrettet. Det bemærkes hertil, at klinikkens produkter altid bliver opbrugt inden 12 måneder/ indenfor holdbarhed.
Aros Fodterapi har i partshøringssvaret videre anført, at proceduren i forhold til hygiejne er ændret, således at der anvendes et separat håndklæde til fodterapeutens hænder, den omtalte vask er rengjort og bliver det regelmæssigt i samarbejde med husets øvrige brugere, ligesom de omtalte bøtter er skiftet til nye. Endelig vil hunden ikke være i klinikken fremadrettet.
Styrelsen anerkender, at Aros Fodterapi derved har foretaget tiltag med henblik på at forbedre forholdene i relation til medicinhåndtering og hygiejne. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering heraf, da det ikke alene på baggrund af det oplyste kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold.