Udeteam Handicap og Psykiatri, Nordfyns Kommune

22-11-2023

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 22. november 2023 givet påbud til Udeteam Handicap og Psykiatri, Nordfyns Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, forsvarlig varetagelse af sundhedsfaglige opgaver og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Udeteam Handicap og Psykiatri, Nordfyns Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom, fra den 22. november 2023.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling, fra den 22. november 2023.  
  3. at sikre tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver, fra den 22. november 2023.
  4. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 22. november 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 7. september 2023 et planlagt tilsyn hos Udeteam Handicap og Psykiatri, Nordfyns Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Udeteam Handicap og psykiatri er en hjemmeplejegruppe Nordfyns Kommune, hvor der er tilknyttet ca. 45 borgere med psykiatriske og/eller misbrugsproblemer, som har brug for målrettet psykisk støtte og en særlig pædagogisk tilgang som ikke kan ydes af den almene hjemmepleje. Der ydes ligeledes hjælp til somatiske problemstillinger og personlig og praktisk hjælp i et mindre omfang.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Desuden har styrelsen inddraget behandlingsstedets høringssvar af henholdsvis den 15. og den 21. november 2023.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at medicinlisten ikke var opdateret i to af medicingennemgangene, da det aktuelle handelsnavn ikke var opdateret for fire præparater.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at instruks for medicinhåndtering var mangelfuld, da det ikke fremgik, at personalet skulle sikre, at det aktuelle handelsnavn fremgik af den lokale medicinliste ved dosisdispenseret medicin.

Det blev desuden konstateret, at personalet ikke fulgte instruksen i forhold, at der ikke måtte ske efterdispensering. Det blev ved interview oplyst, at der jævnligt blev efterdispenseret medicin, når der manglede et præparat til hele dispenseringsperioden. Personalet oplyste, at dette jævnligt var nødvendigt.

Det er styrelsens opfattelse, at den beskrevne arbejdsgang medfører en øget risiko for patientsikkerheden, da medicinen på den måde håndteres ad flere gange, hvilket medfører en risiko for fejlmedicinering.

Det var på baggrund af fundene i forhold til medicinhåndteringen styrelsens opfattelse, at den eksisterende instruks var mangelfuld og ikke tilstrækkeligt implementeret på stedet.

Behandlingsstedet har i deres supplerende høringssvar af den 21. november 2023 sendt uddrag af den reviderede instruks for medicinhåndtering, hvor der nu er en beskrivelse af, hvordan det håndteres, hvis den ordinerede medicin ikke er til rådighed hos en patient samt, hvordan det sikres, at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinlisten for dosisdispenseret medicin.

Styrelsen har vurderet instruksen og finder den tilstrækkelig, men at det endnu ikke er dokumenteret, at den er implementeret på stedet.

Høringssvaret har således ført til ændring af påbuddet om medicinhåndtering, herunder at der ikke længere stilles krav til udarbejdelse af instruks for medicinhåndtering, men alene implementering af denne.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed”

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderer, at manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.”

Styrelsen skal indledningsvist bemærke, at den kommunale sygepleje havde ansvaret for at vurdere og beskrive patienternes somatiske problemstillinger og den afledte pleje og behandling, og det var behandlingsstedets ansvar at vurdere og beskrive patienternes psykiatriske problemstillinger og den afledte pleje og behandling samt den løbende opfølgning på patienternes tilstand.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der i en af stikprøverne manglede beskrivelse af patientens problemer med smerter og cirkulationsproblemer. I samme stikprøve var der desuden mangler i beskrivelsen af patientens cancersygdom og hvordan denne kom til udtryk.

Herudover blev det konstateret, at der i to af stikprøverne manglede beskrivelse af hvilken behandling, der skulle udføres, og hvordan der skulle følges op og evalueres på patientens problemstillinger og den afledte pleje og behandling. Eksempelvis fremgik det i en af stikprøverne ikke, at der var fulgt op og evalueret på en patients problemer med cirkulation, smerter og søvnproblemer, og i en anden stikprøve var der ikke fulgt op på en patients psykiske tilstand.

Personalet kunne under tilsynet ikke i tilstrækkelig grad redegøre for den planlagte og udførte aktuelle pleje og behandling for ovenstående fund, ligesom der ikke kunne redegøres for, om opfølgning og evaluering havde fundet sted.

På baggrund af fundene og de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at manglerne i ovenstående forhold ikke kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for, at der ikke systematisk blev foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver

Ved tilsynet blev det oplyst, at Udeteam Handicap og Psykiatri varetog sundhedsfaglige opgaver i form af ansvar for at vurdere og beskrive patienternes psykiske problemstillinger og den afledte pleje og behandling, samt den løbende opfølgning på patienternes tilstande.

Den kommunale sygepleje havde ansvaret for at vurdere og beskrive patienternes somatiske problemstillinger og den afledte pleje og behandling.

Det er styrelsens opfattelse, at forsvarlig varetagelse af de opgaver, som Udeteam Handicap og Psykiatri skal følge op på fra den kommunale sygepleje forudsætter, at der er et tilstrækkeligt grundlag i den sundhedsfaglige dokumentation om patientens aktuelle og potentielle problemer samt opfølgning og evaluering heraf.

Styrelsen skal i den forbindelse understrege, at Udeteam Handicap og Psykiatri har et selvstændigt ansvar for at sikre, at journalen indeholder tilstrækkelige oplysninger om patienternes problemstillinger, pleje og behandling til, at de kan varetage de sundhedsfaglige opgaver hos patienterne forsvarligt. Det er styrelsens vurdering, at i de tilfælde, hvor oplysningerne i journalen er mangelfulde skal Udeteam Handicap og Psykiatri sige fra over for de overdragede opgaver fra den kommunale sygepleje.

Der henvises til de konkrete fund under afsnittet om sygeplejefaglige vurderinger.

Instruks for personalets opgaver, ansvars- og opgavefordeling

Styrelsen konstaterede, at der forelå en overordnet instruks for personalets kompetencer samt ansvars- og opgavefordeling, men den var ikke uddybet i forhold til opgaver og ansvar i samarbejdet med den kommunale sygepleje om vurdering samt pleje og behandling til patientgruppen.

Ved interview blev der redegjort for, at sygeplejen primært havde ansvar for vurdering af de somatiske problemstillinger og at Udeteam Handicap og Psykiatri havde ansvar for vurdering af de psykiatriske problemstillinger.

Det var dog uklart, hvem der havde ansvar for vurdering af patienternes habilitet.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et sted som Udeteam Handicap og Psykiatri skal være klarhed over opgavefordelingen og tydelighed i ansvarsfordelingen, særligt når opgaver varetages af flere forskellige aktører, ligesom det er en nødvendig forudsætning for sikring af en forsvarlig varetagelse af borgerne på stedet, at der er en klar og skriftlig instruks for ansvars- opgave- og kompetenceforhold, og at instruksen er implementeret hos det relevante personale.

Samlet vurdering af grundlaget for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver, herunder instruks for personalet kompetencer, ansvars- og opgavefordeling

På baggrund af de konstaterede fund under tilsynsbesøget er det styrelsens vurdering, at Udeteam Handicap og Psykiatri ikke konsekvent havde sikret sig et tilstrækkeligt grundlag for at kunne varetage de sundhedsfaglige opgaver, de havde påtaget sig.

Udeteam Handicap og Psykiatri havde således ikke det nødvendige kendskab til deres opgaver og ansvar vedrørende pleje og behandling samt opfølgning og evaluering, hvilket betød, at personalet i flere tilfælde ikke kunne redegøre for de overvejelser, der var gjort og heller ej, hvordan plejen og behandlingen skulle vurderes og følges op på.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at et sådant tilstrækkeligt grundlag ikke var sikret, herunder en risiko for, at der ikke blev foretaget relevante observationer, pleje og behandling samt opfølgning og evaluering hos patienterne.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 7. september 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Udeteam Handicap og Psykiatri ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at journalføringen ikke fremstod overskuelig og systematisk, da der i journalen var en funktion, hvor personalet med en farve kunne markere om en patient befandt sig i en habituel tilstand eller om der var sket ændringer. Denne funktion blev i praksis ikke benyttet, men ved gennemgang af en konkret journal var en borger markeret som værende vurderet gul, som indikation på, at der var sket en forandring i tilstanden, som krævede opfølgning, hvor dette ikke var tilfældet.  

Desuden blev det i en af stikprøverne konstateret, at der var delvise mangler i oversigten over patientens sygdomme, hvor det ikke fremgik, at patienten havde PTSD og hvilken årsag der var til, at patienten for nylig var opereret i ryggen.

Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Styrelsen konstaterede, at der i en af stikprøverne hos en patient med misbrugsproblemer fremgik det ikke, hvilke aftaler der var med behandlingsansvarlig læge om patientens behandling med afhængighedsskabende lægemidler. Videre fremgik det ikke, hvem der var behandlingsansvarlig læge i forhold til patientens kræftsygdom.

I en anden stikprøve fremgik det ikke, hvem der var behandlingsansvarlig læge for en patient med psykisk lidelse.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Styrelsen konstaterede, at der i en af stikprøverne manglede beskrivelse af en patients problemer med funktionsniveau. I samme stikprøve manglede der desuden en beskrivelse af patientens misbrugsproblemer.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Styrelsen konstaterede desuden, at der i to af stikprøverne manglede beskrivelse i forhold til hvilken psykisk støtte, der var brug for, hvordan psykisk støtte skulle gennemføres og hvilken socialpædagogisk tilgang, der skulle anvendes i pleje og behandling af patienten.

I en af stikprøverne var det ligeledes ikke beskrevet, hvordan der skulle følges op og evalueres på patientens psykiske tilstand og smerteproblemer. I en anden stikprøve var det ikke beskrevet, hvordan der skulle følges op og evalueres på patientens psykiske tilstand og smerteproblemer.

Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Implementering af instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Udeteam Handicap og Psykiatri var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Udeteam Handicap og Psykiatri.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, varetagelse af sundhedsfaglige opgaver og journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.