Svenstrupgaard Forsorgshjem

28-11-2023

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 28. november 2023 givet påbud til Svenstrupgaard Forsorgshjem om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring og hygiejne, samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Svenstrupgaard Forsorgshjem:

1.       at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 28. november 2023.

2.       at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for:

·       ny-visiterede patienter fra den 28. november 2023.

·       samtlige patienter i aktuel behandling inden den 5. december 2023.

3.       at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 28. november 2023.

4.       at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og patienternes behov for behandling, fra den 28. november 2023.

5.       at sikre forsvarlig hygiejne, herunder implementering af instruks herfor, fra den 28. november 2023.

 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 9. oktober 2023 et varslet, reaktivt tilsyn med Svenstrupgaard Forsorgshjem. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse vedrørende Det Alternative Plejehjem, herunder manglende reaktion ved fald, manglende oplæring af personalet i forhold til sundhedsfaglige opgaver samt bekymring for medicinhåndtering, sundhedsfaglig dokumentation og manglende foranstaltninger ved smitsom sygdom.

Svenstrupgaard Forsorgshjem er et kommunalt forsorgshjem i Aalborg Kommune med 89 beboere. Det Alternative Plejehjem er en afdeling af Svenstrupgaard Forsorgshjem med 12 pladser til voksne med et aktivt misbrug af forskellige former for rusmidler. De sundhedsfaglige opgaver består af medicinhåndtering, ledsagelse til læger samt opfølgning, sundhedsfremme og forebyggelse. Øvrige sundhedsfaglige opgaver varetages af den kommunale hjemme- og sygepleje

Ved tilsynet blev der gennemgået instrukser og en journal, samt foretaget tre medicingennemgange. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af målepunkter og fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Medicinliste

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at der i tre beholdninger var eksempler på, at det aktuelle handelsnavn på anbrudt medicin ikke var opdateret på medicinlisten. To medicinlister var ikke systematiske og entydige, idet tabletter stod som "anden dispenseringsform" og derved kunne være vanskelige at tælle med ved udleveringen af dispenseret medicin til patienterne. I en journal var vagitorie Vagifem ordineret til to gange om ugen og lægen havde foreslået to konkrete ugedage. Medicinen var lagt ind på medicinlisten til indgift hver 4. dag.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Administration af medicin

Styrelsen konstaterede, at der hos en patient ud for insulin stod "ej givet" den ene dag. Der kunne dog redegøres for at insulinen var givet, men at al anden medicin ikke var givet. Systemet havde ved en fejl fjernet krydserne for al medicin den pågældende dag i stedet for at differentiere mellem det, som var givet og det, som ikke var givet.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af en af medicinbeholdningerne konstaterede styrelsen, at der manglede et stærkt smertestillende præparat til pn brug i patientens beholdning.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt. 

Anbrudt medicin og overskreden holdbarhedsdato

I en medicinbeholdning var der ikke en tydelig anbrudsdato på insulin.

I en medicinbeholdning var strimler til blodsukkermåling udløbet i 2014, og der kunne ikke ses dato på fingerprikkere. I en medicinbeholdning var et inhalationspræparat i ikke-aktuel medicin udløbet i august 2023.

Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Der forelå en lokal instruks for medicinhåndtering. Denne var ikke fyldestgørende, idet der fx manglede en beskrivelse af risikosituationslægemidler. Der forelå ingen instruks for samarbejde med behandlingsansvarlige læger eller for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud.

Der blev redegjort for, at det fremover var de kommunale instrukser, der skulle anvendes, men implementeringen af disse var endnu ikke påbegyndt.

Da der forelå tilstrækkelige instrukser fra kommunen, som behandlingsstedet oplyste at ville anvende, er det styrelsens vurdering at der alene udestår implementering heraf.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instrukserne er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse hermed.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i medicinhåndteringen er det styrelsens vurdering, at implementering af de nævnte instrukser er nødvendig på Svenstrupgaard Forsorgshjem.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderer, at  den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at den sygeplejefaglige beskrivelse af patientens aktuelle problemområder var mangelfuld. Der blev ved tilsynet redegjort for, at der ikke var en praksis for at vurdere de sundhedsfaglige problemområder systematisk. Der forelå endvidere ingen beskrivelser af, hvilken aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering, personalet skulle foretage hos patienterne.

Det er styrelsens opfattelse, at  systematisk vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er hertil styrelsens vurdering, at systematisk stillingtagen til aktuel  pleje og behandlig og opfølgning og evaluering herpå er nødvendigt for at sikre den fornødne kontinuitet i pleje og behandling af patienten.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 9. oktober 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Svenstrupgaard Forsorgshjem ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke var overskuelig og systematisk, idet der manglede væsentlige oplysninger iden gennemgåede journal, og det var ikke entydigt, hvor hvilke oplysninger skulle skrives. Der blev redegjort for, at der ikke var praksis for sundhedsfaglig dokumentation og at dette arbejde først var påbegyndt i forbindelse med varslingen af tilsynsbesøget med hjælp fra den sundhedsfaglige konsulent fra kommunen. Derfor ville styrelsen ved gennemgang af de øvrige journaler finde lignende mangler.

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der i en journal var en mangelfuld oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser og der var ingen beskrivelse af aftaler med behandlingsansvarlig læge. Der blev redegjort for, at der ikke var praksis for at udarbejde en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt beskrive aftaler med behandlingsansvarlige læger.

Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Implementering af instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at der forelå en instruks for sundhedsfaglig dokumentation som en del af instruks for medicinhåndtering, men denne blev ikke fulgt, og der blev redegjort for, at det fremover var de kommunale instrukser, der skulle anvendes, men implementeringen af disse var endnu ikke påbegyndt.

Styrelsen henviste til senere afsnit om instrukser, samt oplyste, at det er ledelsens ansvar, at instruksen er kendt af personalet, ligesom ledelsen har ansvar for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Svenstrupgaard Forsorgshjem.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Svenstrupgaard Forsorgshjem skal være instrukser for blandt andet personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og patienternes behov for behandling.

Styrelsen konstaterede, at der forelå en instruks for personalets ansvars- og kompetencefordeling, men at denne ikke var tilstrækkeligt klar. Nogle sundhedsfaglige opgaver blev varetaget af medarbejderne på Det Alternative Plejehjem, og nogle sundhedsfaglige opgaver blev varetaget af den kommunale sygepleje, men der var ikke en beskrivelse af hvordan det blev sikret, at de relevante oplysninger blev overleveret mellem behandlingsstedet og den kommunale sygepleje.

Det blev ved tilsynet endvidere oplyst, at instruksen ikke blev fulgt.

Der forelå ingen instruks vedrørende patienternes behov for behandling i forbindelse med kronisk sygdom, smitsom sygdom, akut sygdom eller ulykkestilfælde.

Der blev under tilsynet redegjort for, at det fremover var de kommunale instrukser, der skulle anvendes, men at implementeringen af disse endnu ikke var påbegyndt.

Det er på den baggrund styrelsens opfattelse, at behandlingsstedet havde tilstrækkelige instrukser for ansvars-, opgave- og kompetencefordeling og patienters behov for behandling tilgængelige, men at disse ikke var implementeret.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sådanne instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Dette kan være særligt problematisk i forbindelse med en akut opstået situation i forbindelse med nyansættelser, brug af vikarer og skiftende personale.

Behandlingsstedets lokale instrukser havde endvidere nogle formelle mangler, idet der bl.a. manglede dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring samt præcisering af den personalegruppe, instrukserne var rettet imod.

Hygiejne

Styrelsen konstaterede ved observation, at flere medarbejdere anvendte fingerringe og armbåndsure. Hverken ledelse eller medarbejdere kendte de korrekte procedurer for håndhygiejne, når der løses sundhedsfaglige opgaver. Der forelå ingen instruks for håndhygiejne eller smitsomme sygdomme.

Styrelsen kan oplyse, at det følger af De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (herefter NIR) om Håndhygiejne, at fingerringe, armbånd, armbåndsur mv ikke må anvendes af personale, der har patientkontakt eller har kontakt med patientens omgivelser eller udfører andre rene eller urene procedurer/opgaver. Ringe og ure udgør en risiko for kontaktsmitte, idet de kan fungere som reservoir.

Det er styrelsens opfattelse, at forebyggelse af spredning af infektioner og smitsomme sygdomme er af betydning for patientsikkerheden overalt i sundhedsvæsenet og er af særlig betydning for den gruppe særligt sårbare patienter, som boede på behandlingsstedet.

Der blev ved tilsynet redegjort for, at patientgruppen på Svenstrupgaard Forsorgshjem blev betragtet som sandsynlige bærere af smitsomme sygdomme.

Det er styrelsens vurdering, at dette burde have øget behandlingsstedets opmærksomhed på korrekt håndhygiejne.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at det manglende kendskab til korrekte procedurer for håndhygiejne udgør en betydelig risiko for smittespredning på stedet, samt at det er nødvendigt at der sikres implementering af en instruks herfor på stedet.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring, instrukser og hygiejne samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har i den forbindelse overvejet, hvad der er nødvendigt for at sikre patientsikkerheden på stedet, herunder om det vil være nødvendigt at give et påbud om midlertidigt helt eller delvist at indstille virksomheden på stedet. 

Styrelsen har dog konkret vurderet, at det aktuelt vil være tilstrækkeligt at give et påbud om med ovennævnte sundhedsmæssige krav, selvom der er tale om kritiske problemer. Baggrunden for vurderingen af, at et sådant påbud vil være tilstrækkeligt i dette tilfælde er, at behandlingsstedet efter modtagelse af varslingsbrevet selv havde identificeret flere af de problemer, som styrelsen konstaterede under tilsynsbesøget, samt havde igangsat tiltag for at rette op herpå.

Styrelsen har lagt vægt på, at der på alle berørte områder forelå instrukser, der – eventuelt med lokale tilpasninger - ville kunne tages i brug og implementeres på stedet, samt at det var besluttet at dette skulle gøres.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at der efter varslingen af tilsynet var påbegyndt implementering af en ny praksis for journalføring på stedet med bistand fra en sundhedsfaglig konsulent.