Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt PlejeGribskov Helsingegården, Gribskov Kommune:
- at sikre forsvarlig behandling af patienter som har diabetes og får insulin, fra den 21. november 2023, herunder at sikre:
- forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks
- at der er gennemført de nødvendige sygeplejefaglige vurderinger
- tilstrækkelig journalføring
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 14. september 2023 et planlagt tilsyn hos PlejeGribskov Helsingegården, Gribskov Kommune, (herefter Helsingegården), der var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.
Helsingegården er et plejecenter beliggende i Gribskov Kommune, som består af 105 boliger, opdelt i fem enheder hvoraf den ene enhed er skærmet med 16 boliger. Der er 81 plejecenterboliger. Personalet består primært af sundhedsfagligt uddannet personale, herunder blandt andet to sygeplejersker, 17 social- og sundhedsassistenter, 50 social- og sundhedshjælpere.
Ved tilsynet blev der gennemgået instrukser, journaler og medicin for to patienter. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Desuden har vi inddraget behandlingsstedets høringssvar af den 16. november 2023.
Begrundelse for påbuddet
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen mangler inden for medicinhåndtering, herunder implementering af instruks, foretagelse af de sygeplejefaglige vurderinger og journalføring heraf.
Det er styrelsens vurdering, at en tilstrækkelig håndtering af de nævnte områder er nødvendig for, at behandling af denne patientgruppe kan ske patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt.
Medicinhåndtering, herunder implementering af instruks for håndtering af insulin
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.
Styrelsen konstaterede, at der ikke var ensartet dokumentation for administration af insulin. I de fleste tilfælde var der lavet et medicinnotat ved administrationen, men i andre tilfælde var der i stedet kvitteret via kvitteringsmodulet, hvilket vanskeliggjorde overblikket over administrationerne. Derudover var der administrationer, der helt manglede dokumentation af.
Desuden blev det konstateret, at administration af insulin var dokumenteret via medicinnotater. Disse var ikke angivet tidstro, det fremgik derfor som om, at medicinen var givet på et andet tidspunkt end den reelt var. Derudover var det noteret ”insulinen givet jævnfør FMK” og ikke med hvilken dosis det var givet.
Det er styrelsens vurdering, at det rummer en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når man ikke kan se, om patienten har fået sin insulin, da det giver risiko for, at patienten enten slet ikke har fået sin medicin eller får dobbelt dosis.
Implementering af instruks for håndtering af insulin
Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at instruksen var mangelfuldt implementeret henset til de fund, der blev konstateret ved tilsynet vedrørende dokumentation af administration af insulin, hvor der ikke var en sikker, entydig og overskuelig praksis.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted, hvor der foretages insulinbehandling af patienter med diabetes skal være udarbejdet og implementeret instrukser for medicinhåndtering, herunder håndteringen af insulin. Det er ledelsens ansvar, at instruksen er kendt af personalet og ledelsen har ansvar for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.
Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af en sådan instruks rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet denne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering vedrørende medicinhåndteringen
Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin” i relation til insulingivningen, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering, samt at den konstaterede praksis på området ikke stemte overens med instruksen.
Sygeplejefaglige vurderinger
Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for 12 oplistede sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.
Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der var mangelfuld dokumentation af blodsukkermålinger, som skulle foretages fast fire gange dagligt. Der var særligt udfald om aftenen eller til natten. Patienten havde ustabile blodsukre, der kunne være meget lave om morgenen, men havde behov for supplerende hurtigvirkende insulin på andre tidspunkter. Det fremgik ikke tydeligt af opgaveoversigten for hver vagt for social- og sundhedsassistenter, at der skulle måles blodsukker om aftenen, opgaven fremgik i stedet af døgnrytmeplanen, som primært blev anvendt af social- og sundhedshjælpere. Der var derfor en risiko for, at målingerne ikke blev foretaget.
Personalet kunne under tilsynet ikke i tilstrækkelig grad redegøre for den planlagte og udførte aktuelle pleje og behandling for ovenstående fund, ligesom der ikke kunne redegøres for, om opfølgning og evaluering havde fundet sted.
På baggrund af fundene og de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at manglerne i ovenstående forhold ikke kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for, at der ikke systematisk blev foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.
Det er styrelsens vurdering, at den manglende sygeplejefaglige vurdering heraf udgør en risiko for patientsikkerheden, da der således ikke sikre, at insulin og blodsukkermåling håndteres forsvarligt.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der på PlejeGribskov Helsingegården, Gribskov Kommune ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Styrelsen konstaterede, at i en af journalgennemgangene, at der manglede en vurdering af en patients bevægeapparat trods funktionsnedsættelse. Derudover manglede der en vurdering af patientens risiko for udvikling af tryksår, hvilket var særligt relevant henset til patientens diabetes. I en anden gennemgang var der ikke en beskrivelse af patientens lungefunktion (symptomer/tilstandens udtryk), at patienten havde KOL.
Personalet kunne redegjorde for de mangelfulde vurderinger.
Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Plan for pleje og behandling af patientgruppen
Styrelsen konstaterede også, at der i begge journalgennemgangene ikke fremgik opdaterede oplysninger.
Desuden blev det konstateret i en af gennemgangene, at der var manglende systematik ved angivelse af helbredsoplysninger. Det var fyldestgørende angivet i en samlet oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser i generelle oplysninger, men derudover var en del af patientens sygdomme uden at det dog var alt, også anført i døgnrytmeplanen.
I begge gennemgange var der desuden angivet hvilken medicin patienten var i behandling med under helbredsoplysninger, hvilket var overflødig dobbeltdokumentation der vanskeliggjorde det hurtige overblik og med risiko for manglende opdatering ved medicinændringer.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten.
Dokumentation af informeret samtykke, herunder habilitetsvurdering
Styrelsen konstaterede også, at der i begge journalgennemgange var angivet, at patienterne ikke varetog egne helbredsmæssige interesser. Dette var dog misvisende, da begge patienter selv var i stand til at give et informeret samtykke. Det var ikke uddybet, at det var i tilfælde af større behandlingsmæssige beslutninger etc. at deres pårørende skulle inddrages, men ved lægekontakt omkring mindre spørgsmål havde de intakt samtykkekompetence.
Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at ovennævnte fejl og mangler udgør en betydelig risiko for, at patienter, der har diabetes og får behandling med insulin, ikke modtager patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig pleje og behandling.
Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at der er tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden.