Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmeplejen Mørkøv:
- at sikre forsvarlig behandling af patienter som har diabetes og får insulin, fra den 16. november 2023, herunder at sikre:
- tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 14. september 2023 et planlagt tilsyn med Hjemmeplejen Mørkøv, der var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.
Hjemmeplejen Mørkøv er beliggende i Holbæk Kommune og organiseret under Aktiv Hele Livet. Hjemmeplejen Mørkøv leverer sygepleje og hjemmepleje til borgere i Holbæk Kommune. Personalet består primært af sundhedsfagligt uddannet personale, herunder sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere samt enkelte ikke faglærte. Der samarbejdes med lokale lægehuse, sygehuse og øvrige hjemmeplejedistrikter i kommunen.
Ved tilsynet blev der gennemgået instrukser, journaler og medicin for en patient.
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse for påbuddet
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen mangler i forhold til utilstrækkelig journalføring af den iværksatte pleje og behandling samt opfølgning og evaluering herpå.
Det er styrelsens vurdering, at en tilstrækkelig håndtering af det nævnte område er nødvendig for, at behandling af denne patientgruppe kan ske patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt.
Styrelsen skal bemærke, at Hjemmeplejen Mørkøv uden for dagtimerne og weekenderne samarbejder med andre hjemmeplejegrupper, som ikke har det samme nære kendskab til patienternes sundhedsfaglige problemstillinger, hvorfor en systematisk og tilstrækkelig journalføring er nødvendig for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks
Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der hos Hjemmeplejen Mørkøv ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Styrelsen konstaterede, at journalen ikke blev ført systematisk og overskueligt, idet vurderinger og opfølgninger fremgik fortløbende af de faglige notater. Det var samtidig vanskeligt at danne sig et hurtigt overblik over patientens samlede situation, idet der ved opslag i journalen ikke fremkom et fast oversigtsbillede.
Desuden var der en funktion, der beskrev, hvordan de enkelte felter skulle benyttes, men funktionen var ikke kendt og blev derfor ikke benyttet.
Det blev ved tilsynet oplyst, at alle øvrige journaler blev ført på samme måde.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det rummer en risiko for patientsikkerheden med hensyn til kontinuitet i pleje og behandling, intern kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation, når journalerne ikke bliver ført systematisk og entydigt. Uden for dagtimerne på hverdage og i weekender samarbejdede Hjemmeplejen Mørkøv med andre hjemmeplejegrupper uden samme nære kendskab til patienternes sundhedsfaglige problemstillinger, og vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden når beskrivelser hvilke sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke er journalført systematisk og i et tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Styrelsen konstaterede også, at det af den gennemgåede journal ikke fremgik hvordan en patients diabetes kom til udtryk ved beskrivelse af individuelle symptomer på udsving i blodsukre, herunder om patienten kunne reagere på udsving ved eksempelvis at tilkalde hjælp. Ligeledes forelå der ikke entydige aftaler med behandlingsansvarlig læge vedrørende behandlingsplaner med stillingtagen til øjenlæge og faste konsultationer hos fodterapeut.
Desuden blev det konstateret, at der ikke var taget stilling til oplagte potentielle risici relateret til patientens diabetes, eksempelvis med baggrund i de kontroller patienten fik udført i forebyggende øjemed. Samme problematik gjorde sig gældende i forhold til patientens øvrige sundhedsfaglige problemer.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Udarbejdelse og implementering af instruks
Styrelsen konstaterede, at der hos Hjemmeplejen Mørkøv ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for journalføring.
Styrelsen skal henvise til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på stedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Hjemmeplejen Mørkøv skal være instrukser for journalføring.
Det er styrelsens vurdering, at fraværet af eller manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at ovennævnte fejl og mangler udgør en betydelig risiko for, at patienter, der har diabetes og får behandling med insulin, ikke modtager patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig pleje og behandling.
Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at der er tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden.