Hjemmeplejegr Årslev, Faaborg-Midtfyn Kommune

22-11-2023

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 22. november 2023 givet påbud til Hjemmeplejegr Årslev om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmeplejegr Årslev:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 22. november 2023.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter fra den 22. november 2023.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 22. november 2023.
  4. at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for fravalg af livsforlængende behandling og for ansvars- og kompetenceforhold fra den 22. november 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 12. september 2023 et reaktivt, varslet tilsyn hos Hjemmeplejegr Årslev. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget to bekymringshenvendelser som gav tvivl om patientsikkerheden på stedet.

Hjemmeplejegr Årslev er en ud af seks hjemmeplejegrupper i Faaborg-Midtfyn kommune. Der leveres sundhedsfaglige ydelser til ca. 200 patienter. Hjemmeplejegruppen samarbejder med sygeplejen i Ringe.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget medicingennemgang for to patienter.

For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Ved tilsynet konstaterede styrelsen på en medicinliste, at det var uklart, hvorvidt en patient, der tidligere havde været i blodfortyndende behandling (Eliquis), fortsat skulle behandles med blodfortyndende medicin. Det fremgik, at patienten ikke havde fået lægemidlet siden juni måned. 

Styrelsen bemærker, at blodfortyndende medicin betragtes som et risikosituationslægemiddel og kræver særlig opmærksomhed i forbindelse med ændringer i behandlingen.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, hvis der på medicinlisten er uklarheder om hvorvidt behandling med blodfortyndende behandling skal ophøre eller fortsætte.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Mærkning af doseringsæsker og medicinbeholdere

Ved gennemgang af to medicinbeholdninger konstaterede styrelsen, at der hos den ene patient manglede navn og personnummer på   doseringsæsker med dispenseret medicin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Sygeplejefaglige vurderinger

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der i to ud af tre journaler manglede beskrivelser af aktuelle problemområder. I en af journalerne manglede beskrivelse af vurderingen af en ældre patients smerteproblematik, hvilket var et aktuelt problem, fordi patienten havde smerteplaster.

Desuden var der hos to patienter, som var i træningsforløb efter fald, utilstrækkelige beskrivelser af den sygeplejefaglige vurdering af deres faldproblemer.

Herudover var der ikke fulgt op på, om en patient skulle genoptage sin blodfortyndende behandling.

Personalet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for ovenstående fund, og styrelsen har derfor lagt til grund, at de manglende vurderinger ikke alene kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for, at der ikke er foretaget de nødvendige sygeplejefaglige vurderinger.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af de nævnte forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 12. september 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Hjemmeplejegr Årslev ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal, herunder oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der i to ud af tre journaler ikke var en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Det drejede sig om et stærkt nedsat syn og permanent blærekateter hos en patient samt årsagen til en smerteproblematik hos en anden patient.

Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Styrelsen konstaterede, at der i de gennemgåede journaler, manglede beskrivelser af sygeplejefaglige observationer og opfølgning og evaluering herpå.

Hos en patient manglede der en opdateret beskrivelse af, at patienten havde et hukommelsesproblem. Det fremgik, at dette ikke stemte overens med patientens aktuelle tilstand.

Hos en patient med smerteplaster manglede der beskrivelse af og opfølgning på smertebehandlingen.

Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Instruks for kompetencer, opgave- og ansvarsfordeling

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Hjemmeplejegr Årslev skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var en overordnet oversigt over de forskellige faggrupper og ufaglærte medarbejderes kompetencer samt ansvars- og opgavefordeling. Det blev oplyst, at medarbejderne ved oplæring kunne opnå kompetencer til yderligere sundhedsfaglige opgaver hos en hel patientgruppe eller til opgaver hos en enkelt, konkret patient. Der var ingen beskrivelser af, hvilke opgaver den enkelte medarbejder var oplært i ud over de grundlæggende kompetencer hos alle faggrupper.

Det blev under  tilsynet oplyst, at medarbejderne selv havde ansvar for at sige fra over for opgaver, de ikke var oplært i. Der blev fra medarbejderne redegjort for, at de sagde fra over for opgaver, de ikke var oplært i.

De manglende beskrivelser af hver enkelt medarbejders oplæring og kompetenceområder gav udfordringer i planlægningen af opgaveløsningen hos et stort antal patienter.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et sted som Hjemmeplejegr Årslev skal være klarhed over opgavefordelingen og tydelighed i ansvarsfordelingen, særligt når opgaver varetages af flere forskellige personalegrupper, ligesom det er en nødvendig forudsætning for sikring af en forsvarlig varetagelse af patienterne på stedet, at der er en klar og skriftlig instruks for ansvars- opgave- og kompetenceforhold, og at instruksen er implementeret hos det relevante personale.

Instruks for fravalg af livsforlængende behandling

Styrelsen konstaterede, at instruksen for fravalg af livsforlængende behandling var uklar. Det fremgik ikke tydeligt, at det kun er en læge, der kan beslutte, om en patient skal genoplives.

Det er styrelsens opfattelse, at dette medfører en betydelig risiko for, at en patients eget fravalg og dermed ret til selvbestemmelse ikke overholdes, ligesom det medfører en risiko for at en patient forsøges eller bliver genoplivet, selvom en læge har vurderet dette udsigtsløst og fx med risiko for at de fysiske konsekvenser af patientens sygdom eller af selve genoplivningsforsøget vil være meget alvorlige og lidelsesfulde.

Det udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, når instruksen for genoplivning ikke er tydelig og klart formuleret og ikke lever op til lovgivningen.

Samlet vurdering vedr. instrukser

Det er styrelsens vurdering, at fravær af tilstrækkelige instrukser for henholdsvis personalets kompetencer, opgave- og ansvarsfordeling og fravalg af livsforlængende behandling rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter, samt at de uopfyldte målepunkter fordelte sig indenfor flere områder.