Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Botilbuddet Dalbygaard:
- at sikre tilstrækkelige og forsvarlige procedurer i relation til fravalg af livsforlængende behandling og genoplivningsforsøg fra den 10. november 2023.
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af en instruks herfor, fra den 10. november 2023.
- at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for patienternes behov for behandling, for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger og for hygiejne, fra den 10. november 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 7. september 2023 et varslet, reaktivt tilsyn med Botilbuddet Dalbygaard. Botilbuddet Dalbygaard er et privat botilbud beliggende i Randers Kommune. De har plads til otte patienter og målgruppen er voksne med misbrug samt fysiske og psykiske sygdomme, eksempelvis ADHD, skizofreni, autisme og smerteproblematikker.
Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse vedrørende medicinhåndtering og observationer ved en akut syg patient. Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler.
Begrundelse for påbuddet
Fravalg af livsforlængende behandling og genoplivningsforsøg
Styrelsen konstaterede ved gennemgang af de tre journaler, at det i alle tilfælde var anført, om patienterne skulle eller ikke skulle forsøges genoplivet ved hjertestop, og hvorvidt patienten ønskede eller ikke ønskede livsforlængende behandling. Det blev oplyst, at dette ikke var drøftet mellem patienten og dennes læge, hvorfor der ikke var foretaget lægelig vurdering heraf. Det var udelukkende skrevet i journalerne efter en samtale mellem en medarbejder og patienten. Behandlingsstedet oplyste, at de straks ville opdatere journalerne efter tilsynet, således at begge felter i journalerne fremadrettet stod tomme, frem til at der eventuelt blev foretaget en lægefaglig vurdering og beslutning herom.
Styrelsen henviste til sundhedslovens § 3 a om ansvaret for at organisere behandlingsstedet på en måde, så sundhedspersoner er i stand til at varetage deres opgaver fagligt forsvarligt og overholde de pligter, som følger af lovgivningen. Styrelsen henviste også til vejledning nr. 9934 af 29/10/2019 om genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg, og til vejledning nr. 9935 af 29. oktober 2019 om fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling. Styrelsen oplyste, at vejledningerne blandt andet har til formål at understøtte, at beslutningen om fravalg af genoplivningsforsøg følges.
Det er styrelsens vurdering, at den beskrevne procedure indebærer en ikke uvæsentlig risiko for, at patienter ikke modtager den fornødne og potentielt livreddende eller livsforlængende behandling. Det kan således fx betyde, at en patient ikke forsøges genoplivet, selvom der ikke foreligger et gyldigt fravalg heraf.
Behandlingsstedet her ved partshøringssvar af 6. november 2023 anført, at de ikke mener at det er korrekt, at styrelsen i de tre journaler konstaterede, at det i alle tilfælde var anført, om patienterne skulle eller ikke skulle forsøges genoplivet ved hjertestop, og hvorvidt patienten ønskede eller ikke ønskede livsforlængende behandling. De har endvidere anført, at de kan indsende journaler til styrelsen, der viser angivelsen ”ikke taget stilling”.
Styrelsen skal hertil bemærke, at beskrivelsen er baseret på det, styrelsen konstaterede under tilsynsbesøget. Beskrivelsen er desuden suppleret af de oplysninger, der blev givet under tilsynsbesøget og som ligeledes er refereret ovenfor. Det forhold, at behandlingsstedet tilbyder at fremsende journaler, der viser en anden angivelse, ændrer ikke på vurderingen af, at der på behandlingsstedet ikke var en sikker praksis for håndtering af fravalg af livsforlængende behandling.
Styrelsen finder på den baggrund ikke grundlag for at ændre beskrivelsen af fundet og vurderingen heraf.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 7. september 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Botilbuddet Dalbygaard ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Styrelsen henviste desuden til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant
Systematisk og overskuelig journal
I ingen af de tre journalgennemgange varetog behandlingsstedet aktuelle pleje- og behandlingsopgaver på tidspunktet for tilsynet. Hverken medarbejder eller ledelse kunne redegøre for systematik for hvorledes pleje- og behandlingsopgaver skulle oprettes i journalerne.
Behandlingsstedet har i partshøringssvar til sagen anført, at det under tilsynet blev fremvist, hvordan sådanne opgaver skulle oprettes i journalerne.
Styrelsen skal hertil bemærke, at dette ikke stemmer overens med styrelsens opfattelse af, hvad der kunne fremvises og redegøres for under tilsynsbesøget. Styrelsen har på den baggrund ikke fundet grundlag for at ændre beskrivelsen ovenfor. Styrelsen har lagt vægt på, at oplysningerne givet under tilsynsbesøget er udtryk for et øjebliksbillede af praksis på behandlingsstedet.
I alle tre journalgennemgange var oversigten over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser desuden ikke fyldestgørende. Fx manglede der i to journaler dokumentation af at patienterne havde misbrug, og i en journal manglede der beskrivelse af at patienten havde både høre- og synsnedsættelse.
Behandlingsstedet har anført, det ikke var noteret i diagnoseoversigten, idet det ikke er en lægefaglig fastsat diagnose. Det var nævnt i de 12 sygeplejefaglige problemområder under psykosociale forhold.
Styrelsen skal hertil bemærke, at der under tilsynsbesøget ikke kunne redegøres for, hvor oplysningerne om misbrug, samt høre- og synsnedsættelser skulle fremgå og fremgik af journalerne.
Styrelsen fastholder på den baggrund vurderingen af, at der ikke forelå en fyldestgørende oversigt.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Aftaler med behandlingsansvarlig læge
I alle tre journalgennemgange manglede der beskrivelser af aftaler med behandlingsansvarlige læger. Behandlingsstedet kunne redegøre for aftalerne, men de var ikke journalført.
Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, hvilke aftaler der med med de behandlingsansvarlige læger, således at der kan følges relevant op på disse.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Styrelsen konstaterede i en ud af tre journalgennemgange, at der manglede beskrivelse af patientens aktuelle problemer vedrørende ernæring.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurdering heraf. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Udarbejdelse og implementering af instruks
Styrelsen konstaterede, at der på Botilbuddet Dalbygaard ikke var udarbejdet og implementeret egentlige skriftlige instrukser for journalføring. De havde i stedet en instruks, udarbejdet af behandlingsstedets lægekonsulent, som beskrev lovteksten vedrørende journalføring, samt en vejledning til vurdering af de sygeplejefaglige problemområder.
Styrelsen skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Botilbuddet Dalbygaard skal være instrukser for journalføring.
Det er styrelsens vurdering, at fraværet af en instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der understøtter en sikker patientbehandling og forebygger tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Instrukser
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Mangelfulde instrukser
Styrelsen konstaterede ved tilsynet, at der var en instruks for patienternes behov for behandling, men at denne ikke var fyldestgørende, da det ikke fremgik, hvordan medarbejderne skulle håndtere akut sygdom, kronisk sygdom og ulykkestilfælde.
Behandlingsstedet kunne redegøre for praksis herfor, men der var ikke en instruks, der beskrev denne.
Styrelsen konstaterede også, at der var en instruks for samarbejdet med behandlingsansvarlig læge, men at denne ikke var fyldestgørende, da det ikke fremgik, hvordan medarbejderne skulle håndtere telefonordinationer, ordinationsændringer samt aftaler om behandling og kontrol af kroniske sygdomme.
Det er styrelsens vurdering, at instrukser som ikke er tilstrækkeligt handlingsanvisende på de nævnte områder rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Dette kan være særlig problematisk i forbindelse med nyansættelser, brug af vikarer og skiftende personale, samt i situationer, hvor personalet skal håndtere eksempelvis akutte tilstande eller smitsomme sygdomme.
Manglende implementering af instrukser
Styrelsen konstaterede også, at behandlingsstedet havde instrukserne i en mappe, hvori der forrest lå en instruks kaldet "generel information om instrukser, vejledninger og undervisning ved OFSI". Det fremgik af denne, at det var frivilligt, om man ønskede at gøre brug af instrukserne.
Behandlingsstedet oplyste at der forelå en misforståelse, da deres medarbejdere skulle følge de sundhedsfaglige instrukser. De oplyste, at de straks efter tilsynet ville fjerne den generelle instruks.
Behandlingsstedet kunne endvidere ikke redegøre for, hvem der var ansvarlig for deres sundhedsfaglige instrukser.
Behandlingsstedet har i partshøringssvar til sagen oplyst, at det under tilsynet blev oplyst, at det er ’Ledelsen der er ansvarlig’, hvem der stod som ansvarlig for dem og at de havde konsulteret den virksomhedsansvarlige læge.
Styrelsen skal hertil bemærke, at der var en samtale omkring ansvaret for instrukserne under tilsynsbesøget, men at behandlingsstedet ikke klart kunne redegøre for, hvem der var den ansvarlige for disse.
Styrelsen konstaterede hertil, at selvom botilbuddet havde en fyldestgørende instruks for hygiejne, blev denne ikke anvendt fuldt ud i praksis, da der ikke var engangshåndklæder til brug for medarbejderne når de skulle udføre sundhedsfaglige opgaver, ligesom en medarbejder havde lange kunstige negle med neglelak på.
Behandlingsstedet har i partshøringssvar til sagen anført, at den pågældende medarbejder var indkaldt i sin ferie til tilsynsbesøget og håndterede medicin.
Styrelsen skal hertil bemærke, at dette ikke blev oplyst under tilsynsbesøget og der blev ikke redegjort for, at sådanne negle ikke normalt ville blive anvendt.
Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af instruks for hygiejne udgør en øget risiko for smitte, herunder særligt ved håndtering af smitsomme sygdomme.
Det er styrelsens vurdering, at tilstedeværelsen af en generel instruks som den ovenfor beskrevne, kan give anledning til tvivl om, hvorvidt instrukserne skal efterleves, hvilket udgør en risiko for at der ikke følges den relevante procedure og praksis på stedet.
Styrelsen er opmærksom på, at behandlingsstedet oplyste at ville fjerne den pågældende instruks.
Det er dog styrelsens vurdering henset til de ovenstående fejl og mangler i instrukserne og implementeringen heraf, at der grundlæggende er behov for implementering af fyldestgørende instrukser på behandlingsstedet, samt sikring af klarhed over, hvem der er ansvarlig for de enkelte instrukser. Det er styrelsens vurdering, at fjernelse af den generelle instruks ikke er tilstrækkeligt til at opfylde dette formål.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, journalføring og instrukser udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.
Styrelsen har lagt vægt på omfanget af fejl og mangler, herunder at de fordelte sig inden for flere områder. Manglerne vurderes at have et større omfang, især inden for udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser samt journalføring.