Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Boligerne ved Gammelmosen, Gentofte Kommune:
- at sikre forsvarlig behandling af patienter som har diabetes og får insulin, fra den 17. november 2023, herunder at sikre:
- tilstrækkelig journalføring og opbevaring af journaloplysninger
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 31. august 2023 et planlagt tilsyn hos Boligerne ved Gammelmosen, Gentofte Kommune, der var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.
Boligerne ved Gammelmosen er et kommunalt bo- og dagtilbud i Gentofte Kommune, som består af 24 boliger, som er opdelt i tre huse. Målgruppen er voksne borgere med kognitive funktionsnedsættelser som samtidig har diagnosticerede sindslidelser såsom OCD, skizofreni, affektive psykose, angst, demens og/eller adfærdsudfordringer.
Ved tilsynet blev der gennemgået instrukser, en journal og medicin for en patient.
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Behandlingsstedets høringssvar af den 19. oktober 2023 er desuden inddraget i afgørelsen.
Begrundelse for påbuddet
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen mangler inden for journalføring og opbevaring af journaler.
Det er styrelsens vurdering, at en tilstrækkelig håndtering af ovennævnte områder er nødvendig for, at behandling af denne patientgruppe kan ske patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der hos Boligerne ved Gammelmosen ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Styrelsen konstaterede, at det i den gennemgåede journal ikke var journalført, hvordan patientens diabetes kom til udtryk ved beskrivelse af individuelle symptomer på udsving af blodsukre. Patienten havde en række senkomplikationer, som ikke var beskrevet under aktuelle problemområder, ligesom der ikke var taget stilling til oplagte potentielle risici relateret til patientens diabetes. Det var blandt andet ikke beskrevet, hvordan der dagligt blev udført forebyggende tiltag for at undgå udvikling af tryksår ved at observere fødder og hudstatus. Videre fremgik det ikke, at patienten havde tendens til slimhindeblødning og hvilke tiltag der i den forbindelse skulle gøres.
Behandlingsstedet kunne under tilsynet redegøre fyldestgørende for patientens helbredsproblemer. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Plan for pleje og behandling af patientgruppen
Styrelsen konstaterede også, at journalen ikke blev ført på en overskuelig og systematisk måde, da dokumentationen ikke blev ført i én journal. Der forelå separate papirskemaer for måling af blodsukker uden der var foretaget krydshenvisning til den øvrige journal. I de tilfælde, hvor blodsukkerværdierne blev overført til den elektroniske journal, blev det ikke gjort tidstro i forhold til, hvornår målingen var foretaget/aflæst, og i nogle tilfælde med flere timers forkert angivelse.
Det er således styrelsens opfattelse, at der burde have været en krydshenvisning mellem patientjournalen og papirskemaerne, så et samlet overblik over behandlingen er sikret.
Det er videre styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten.
Journalopbevaring
Herudover konstaterede styrelsen, at der hos Boligerne ved Gammelmosen ikke blev foretaget opbevaring af journalen i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsens regler herom.
Det blev konstateret, at papirskemaer (BS-skemaer) til brug for dokumentation af administration af insulin ikke blev gemt som en del af journalen. Oplysningerne blev ikke i alle tilfælde overført til den elektroniske journal.
De oplysninger, der fremgår af papirskemaerne, er efter styrelsens opfattelse at betragte som en del af journalen, og skal opbevares i overensstemmelse med reglerne herom.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når det ikke sikres, at relevante oplysninger af betydning for observation, pleje og behandling af patienten opbevares i overensstemmelse med reglerne herom, da oplysningerne kan være nødvendige for den videre pleje og behandling af den enkelte patient.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at ovennævnte fejl og mangler udgør en betydelig risiko for, at patienter, der har diabetes og får behandling med insulin, ikke modtager patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig pleje og behandling.
Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at der er tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden.