Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Lions Kollegiet:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instrukser herfor, fra den 10. marts 2023.
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for
- nyvisiterede patienter, fra den 10. marts 2023
- samtlige patienter i aktuel behandling inden den 24. marts 2023, fra den 10. marts 2023
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instrukser herfor, fra den 10. marts 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 8. december 2022 et varslet, reaktivt tilsyn med Lions Kollegiet. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse.
Lions Kollegiet er en selvejende institution med fem boafdelinger med driftsoverenskomt med Københavns Kommune. Målgruppen er borgere med kompleks erhvervet hjerneskade, og som i øvrigt har behov for neurorehabilitering og aktivitets- og samværstilbud. Der er omkring 160 ansatte heriblandt sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere, pædagoger, fysio- og ergoterapeuter, neuropsykologer og socialrådgivere. Derudover er der 50 timelønnede med forskellige kompetence uden uddannelse samt vikarer.
Behandlingsstedet har tilknyttet neurolog, psykiater, speciallæge med speciale i epilepsi samt en tilknyttet praktiserende læge, som flere af patienterne er tilknyttet.
Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for målepunktet for Bosteder 2022. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Lions Kollegiet for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange.
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af den 13. februar 2023.
Endvidere har Lions Kollegiet i deres svar angivet, at alle instrukser var opdaterede og således også udarbejdede på tidspunktet for tilsynet. Styrelsen fastholder i den forbindelse, at instruksen for medicinhåndtering ikke indeholdt en instruks for håndtering af ikke-dispenserbar medicin, og at der ikke var en klar beskrivelse af arbejdsgangen herfor.
Begrundelse for påbuddet
Medicinhåndtering
Medicinliste
Ved tilsynsbesøget den 8. december 2022 konstaterede styrelsen, at der i gennemgangen af de tre medicinlister generelt var flere præparater, hvor det aktuelle handelsnavn ikke fremgik af medicinlisten.
Ved gennemgangen af tre medicinbeholdninger konstaterede styrelsen, at det ikke fremgik af medicinlisten, hvor medicinen, der skulle administreres, blev opbevaret. Noget medicin var opbevaret i patientens eget medicinskab, køleskab og badeværelse i boligen. PN-medicin (medicin ved behov) var opbevaret i et aflåst skab.
Styrelsen konstaterede, at der i en journal og medicinliste ikke fremgik, at det var patienten selv, der administrerede sin insulin.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Medicinbeholdning
Styrelsen konstaterede, at medicin mod transportsyge i en ud af tre medicinbeholdninger blev opbevaret i en kommodeskuffe, der ikke var aflåst. Patienten var ikke tilstede, og boligen var ikke aflåst.
Videre kunne styrelsen konstatere, at der i to ud af tre medicinbeholdninger ikke var påsat patientlabel og anbrudsdato på insulinpen og creme til behandling af hudlidelse.
Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.
Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.
Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede styrelsen også, at PN-morfin (morfin ved behov) ikke var at finde i en ud af tre medicinbeholdninger. Personalet oplyste, at det skyldtes, at der ikke var behov for dette.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning, og hvis det ikke søges afklaret med patientens læge, hvorvidt en ordination fortsat er aktuel, hvis der er tvivl herom, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.
Instruks for medicinhåndtering
Styrelsen konstaterede, at Lion Kollegiets instruks for medicinhåndtering ikke indeholdt en instruks for håndtering af ikke-dispenserbar medicin, og personalet kunne ikke give en klar beskrivelse af arbejdsgangen for dette.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet, og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.
Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Instrukser sikrer således klarhed om blandt andet hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Styrelsen skal gøre opmærksom på, at ledelsen, ud over udarbejdelse af instrukser, også har ansvar for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.
Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser, herunder utilstrækkelige instrukser, rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Samlet vedrørende medicinhåndtering
Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Sygeplejefaglige vurderinger
Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der af en journal fremgik, at en patient dagligt skulle have målt sit blodtryk samt vejes. Der forelå ingen dokumentation af aftaler med den behandlingsansvarlige læge om en referenceramme for acceptabel vægtøgning og blodtryksmåling. Der var heller ingen aftaler om situationer, hvor den behandlingsansvarlig læge skulle kontaktes ved målinger, der overskred rammen for acceptabelt blodtryk og vægtøgning. Der var et eksempel med en stærkt forhøjet blodtryksmåling, hvilken der ikke var blevet reageret på. Ligeledes kunne papirskemaet med de daglige vejninger ikke fremfindes.
Ved gennemgang af tre journaler var der mangler i beskrivelsen af patienternes aktuelle og potentielle problemer:
I to ud af tre journaler var patienterne i behandling for epilepsi. Der fremgik ikke en beskrivelse i journalerne af eksempelvis udløsende faktorer for anfald, hyppighed for anfald og anfaldenes natur.
I en journal manglede beskrivelse af, hvordan patientens depression kom til udtryk. Ligeledes manglede beskrivelse af en patients kommunikationsproblemer med ekspressiv afasi.
Styrelsen lægger vægt på, at personalet havde et godt kendskab til patienterne.
Det er dog styrelsens vurdering, at de manglende beskrivelser i relation til epilepsianfald, depression og ekspressiv afasi må tages til udtryk for, at de sygeplejefaglige vurderinger og opfølgningerne heraf ikke var foretaget i tilstrækkelig grad.
For samme patient var det ordineret, at der skulle måles blodsukker to gange dagligt. I skemaet var der flere målinger, som ikke var dokumenterede, og der kunne ikke redegøres for, om der var tale om manglende måling eller manglende dokumentation. Styrelsen vurderer på den baggrund, at de sygeplejefaglige vurderinger ikke var blevet foretaget.
I gennemgangen af tre journaler var der flere mangler i oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser. Blandt andet manglede der oplysninger om depression, PEG- sonde, obstipation, neuropatiske smerter og manglende sprog
I en journal var der en mangelfuld beskrivelse af en patients sårpleje blandt andet for hyppigheden for sårskift.
For en patient, der havde fået anlagt en PEG-sonde, fremgik det ikke, hvornår den var anlagt, eller i øvrigt hvornår denne skulle skiftes næste gang.
På baggrund af de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke er foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.
Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 8. december 2022 kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Adgang til journalsystemet
Under tilsynet kunne styrelsen konstatere, at vikarer ikke havde adgang til at læse eller dokumentere i journalerne, og arbejdsgangen for dette var ikke beskrevet i behandlingsstedets instruks.
Det er styrelsens opfattelse, at når vikarer varetager sundhedsfaglige opgaver skal de have adgang til at gøre sig bekendt med de oplysninger i patientjournalen, der er nødvendige for en forsvarlig varetagelse af opgaverne.
Journalen er et arbejdsredskab for alle de sundhedspersoner, der deltager i og varetager plejen og behandlingen af den enkelte patient. Journalen skal kunne give overblik over patientens tilstand, så såvel autoriserede sundhedspersoner som medhjælp mv., har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.
Det er styrelsens vurdering, at ovenstående udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der ikke er sikret adgang til journaloplysninger for alle relevante personalegrupper. Desuden gælder ovennævnte krav til systematisk journalføring også for vikarer.
Dokumentation af patienternes aktuelle og potentielle problemer
Styrelsen konstaterede, at der generelt var mangler i forbindelse med patienternes aktuelle pleje og behandling, herunder også opfølgningen og evalueringen af behandling og pleje.
Ved gennemgangen af tre journaler var der mangler i beskrivelsen af patienternes aktuelle og potentielle problemer. I to ud af tre journaler var patienterne i behandling for epilepsi. Journalerne indeholdt ingen beskrivelse af udløsende faktorer for anfald og disses hyppighed og natur.
I en journal manglede en beskrivelse af, hvordan patientens depression kom til udtryk. Der manglede ligeledes en beskrivelse af patientens kommunikationsproblemer med ekspressiv afasi.
Styrelsen lægger vægt på, at personalet kendte beboerne godt, men de mangler, de kunne redegøre for, var ikke tilstrækkeligt dokumenteret.
Det er styrelsens vurdering, at den ovennævnte utilstrækkelige journalføring udgør en risiko for patientsikkerheden, da det udgør væsentlige elementer i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.
Overskuelig og systematisk journalføring
Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der fandtes flere eksempler på, at der både anvendtes papirsdokumentation og elektronisk dokumentation i forbindelse med måling af eksempelvis blodtryk, blodsukker og vægt. Af journalen fremgik det ikke, at dokumentationen og foretoges på papir. Behandlingsstedet havde ikke en arbejdsgang, der sikrede overensstemmelse mellem målingsresultater fra papir og den elektronisk journal.
Under tilsynet konstaterede styrelsen også, at personalet ikke kunne finde papirskemaet med dokumentationen af en patients daglige vejninger.
Journalerne var derudover ikke ført på en overskuelig og systematisk måde, da dokumentationen ikke blev ført i én journal. Der forelå separate papirskemaer for måling af blodsukker og vægt, uden der var foretaget krydshenvisning til den øvrige journal.
Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.
Dokumentation af aftaler med de behandlingsansvarlige læger
Styrelsen konstaterede, at det af en journal fremgik, at en patient dagligt skulle have målt blodtryk samt vejes. Der forelå dog ingen dokumentation af aftaler med den behandlingsansvarlige læge om en referenceramme for acceptabel vægtøgning og blodtryksmåling.
Der var ingen aftaler, om de situationer, hvor den behandlingsansvarlige læge skulle kontaktes ved målinger, der overskred rammen for acceptabelt blodtryk og vægtøgning. Blandt andet var der ikke blevet reageret på et stærkt forhøjet blodtryk, ligesom det ikke var lykkedes at fremskaffe papirskemaet for de daglige vejninger.
Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.
Dokumentation af indhentelse af informeret samtykke og fravalg af behandling
Styrelsen konstaterede, at der ved gennemgang af tre journaler ikke fremgik, at det var vurderet, om patienterne selvstændigt eller delvist var i stand til at samtykke til pleje og behandling. Ved tilsynet kunne der redegøres for en vanlig arbejdsgang med indhentelse af mundtligt samtykke, men at dette ikke altid blev journalført.
Styrelsens konstaterede også, at en patients ønske om ikke at modtage psykiatrisk behandling ikke fremgik af patientens journal, herunder at patienten ikke ønskede psykofarmaka hertil.
Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke og fravalg af behandling udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne vedrørende medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger samt journalføring på Lions Kollegiet samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.