Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Nebs Møllegård:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser herom, fra den 23. maj 2023.
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling, fra den 23. maj 2023.
- at sikre tilstrækkelig journalføring og journalopbevaring, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks herom, fra den 23. maj 2023.
- at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for patienternes behov for behandling og instruks for hygiejne samt overholdelse af de formelle krav til instrukser, fra den 23. maj 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 23. marts 2023 et varslet, reaktivt tilsyn hos Behandlingshjemmet Nebs Møllegård, Ringsted Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende patientsikkerheden på stedet.
Nebs Møllegård er en specialinstitution drevet af Ringsted Kommune. Der er 26 godkendte pladser til børn og unge i alderen 6 til 18 år. Målgruppen er børn i mistrivsel med tilknytningsforstyrrelser, med normal eller potentiel normal begavelse samt børn med psykiatriske symptomer som ADHD og autismespektrum forstyrrelser. Personalet består af 60 medarbejdere fordelt på pædagoger, lærer, psykologer, socialrådgivere, ufaglærte og interne vikarer. De sundhedsfaglige opgaver består primært af medicinhåndtering, observationer i forbindelse med medicinsk behandling samt sundhedsfremme og forebyggelse.
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse
Medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.
Opdatering af medicinliste
Styrelsen konstaterede, at medicinlisterne blev ført på papir, og at de var ufuldstændige. Eksempelvis fremgik den ordinerende læges navn ikke af medicinlisten, og dato for ordination og behandlingsindikation for et præparat manglede.
Desuden manglede der en ensretning af medicinlisterne i forhold til opdeling af fast og pn-medicin.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Gennemgang af medicinbeholdningen
Desuden konstaterede styrelsen, at der var et smertestillende pn-præparat i medicinbeholdningen, som ikke fremgik af medicinlisten. Medarbejderne oplyste, at beboeren en sjælden gang havde fået udleveret præparatet.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.
Administration af ikke-dispenserbar medicin
Videre blev det konstateret, at der manglede dokumentation for, hvem der havde administreret ikke-dispenserbar medicin samt hvornår.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.
Manglende anbrudsdato
Herudover blev det konstateret, at der manglede anbrudsdato på et enkelt præparat.
Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.
Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.
Instrukser for medicinhåndtering
Herudover konstaterede styrelsen, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men den var mangelfuld og beskrev eksempelvis ikke de syv risikosituationslægemidler. Instruksen manglede desuden handlingsanvisning i forhold til medicinkontrol, identifikation af patienten, administration og dokumentation af ikke-dispenserbar medicin.
Det blev videre konstateret, at instruksen for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger ikke var handlingsanvisende vedrørende medarbejdernes opgaver og ansvar.
Desuden blev det konstateret, at instruks for ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud var mangelfuld.
Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Det fremgår, hvornår der skal være instrukser og hvilke nærmere krav der er til disse.
Samlet vurdering af medicinhåndteringen
Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Det er hertil styrelsens vurdering, at ikke fyldestgørende instrukser for medicinhåndtering og utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Sygeplejefaglige vurderinger
Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.
For hvert af de identificerede problemer og risici skal planlægning, udført pleje, behandling og opnåede resultater journalføres i nødvendigt omfang. De 12 sygeplejefaglige problemområder skal revurderes, når det er nødvendigt, fx hvis patientens tilstand ændres, og revurderingen skal i nødvendigt omfang beskrives i journalen.
Under tilsynet konstaterede styrelsen, at den sygeplejefaglige beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer i begge stikprøver kun var sporadisk og mangelfuldt beskrevet. Eksempelvis manglede der beskrivelse af vurderinger.
Ligeledes var beskrivelserne for aktuel pleje og behandling samt opfølgning og evaluering i begge stikprøver sporadiske og mangelfulde.
Ved interview kunne der ikke i tilstrækkelig grad redegøres for en proces, der sikrede, at behandlingsstedet foretog og fulgte op på vurderinger og effekt af den iværksatte pleje og behandling.
På baggrund af fundene og de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at de ovenfor nævnte mangler ikke kan henføres til manglende journalføring, men må anses som udtryk for, at der ikke foretages de fornødne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 23. marts 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Nebs Møllegård ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal bl.a. oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at journalføringen gennemgående var uoverskuelig og usystematisk, idet man skulle lede efter opfølgning på de sundhedsfaglige problemstillinger, som var beskrevet i daglige notater uden henvisning tll notater eller uden brug af søgeord.
Der var oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlig læge, men den var sporadisk og mangelfuld.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Journalopbevaring
Styrelsen kunne videre konstatere, at der på Nebs Møllegård ikke blev foretaget opbevaring af journalen i overensstemmelse med reglerne herom. Eksempelvis blev medicinlisterne ført på papir, som med mellemrum blev makuleret, fx i forbindelse med ændring af ordination og oprettelse af ny medicinliste.
Patientjournalen skal jf. bekendtgørelsens § 2 indeholde alle relevante oplysninger af betydning for observation, pleje og behandling af patienten.
De oplysninger, der fremgår af medicinlister, er på den baggrund at betragte som en del af journalen, og skal opbevares i overensstemmelse med reglerne herom.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når det ikke sikres, at relevante oplysninger af betydning for observation, pleje og behandling af patienten opbevares i overensstemmelse med reglerne herom, da oplysningerne kan være nødvendige for den videre pleje og behandling af den enkelte patient.
Informeret samtykke
Styrelsen konstaterede under tilsynsbesøget, at behandlingsstedet ikke konsekvent skrev i journalen, at der var givet informeret samtykke, men det blev oplyst, at der blev indhentet samtykke.
Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen, og at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.
Implementering af instruks for journalføring
Styrelsen konstaterede, at der på Nebs Møllegård var en instruks for journalføring, men den var ikke handlingsanvisende i forhold til de 12 sygeplejefaglige problemområder, tidsangivelse for oprettelse samt nødprocedure ved IT-nedbrud.
Styrelsen skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.
Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig instruks eller manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Styrelsen har lagt vægt på, at en ikke fyldestgørende instruks for journalføring og utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Instrukser
Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Styrelsen konstaterede, at instruks for patienternes behov for behandling ikke var fyldestgørende, og der manglede overblik over de enkelte instrukser, idet der var flere instrukser med samme indhold, der med fordel kunne sammenskrives.
Desuden manglede instruks for hygiejne en beskrivelse af krav til vask af tøj, der blev benyttet i forbindelse med arbejde.
Herudover overholdt instrukserne ikke de formelle krav i form af manglende versionsstyring og hvem der var ansvarlig for udarbejdelsen af instruksernes indhold.
Endvidere var instrukserne for medicinhåndtering og journalføring mangelfulde og ikke implementeret på stedet. Der henvises til ovenstående afsnit om medicinhåndtering og journalføring i forhold til de konkrete fund.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et sted som Nebs Møllegård skal være ovennævnte instrukser.
Det er styrelsens vurdering, at ikke fyldestgørende instrukser og utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og journalopbevaring samt udarbejdelse og implementering af visse sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.