Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Sygeplejeklinik, Hjemmesygeplejen, Samsø Kommune
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i behandling med blodfortyndende medicin, fra den 29. juni 2023.
- at sikre tilstrækkelig journalføring for patienter i behandling med blodfortyndende medicin, herunder implementering af instruks herfor, fra den 29. juni 2023.
- at sikre udarbejdelse og implementering af instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, instruks for håndtering af blodfortyndende medicin, instruks for fravalg af genoplivning og instruks for akut opstået sygdom og ulykke, fra den 29. juni 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 25. april 2023 et varslet, planlagt tilsyn hos Sygeplejeklinik, Hjemmesygeplejen, Samsø Kommune (herefter blot Sygeplejeklinikken). Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.
Sygeplejeklinikken hører under Hjemmesygeplejen i Samsø Kommune. Der var tilknyttet ca. 180 borgere, og personalet i hjemmesygeplejen bestod på tilsynstidspunktet af 14 sygeplejersker og tre social- og sundhedsassistenter, som varetog opgaver i både hjemmesygeplejen, sygeplejeklinikken og akutteamet.
Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange.
For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af 15. juni 2023, hvoraf det fremgår, at der er iværksat implementering af specifikke instrukser og foranstaltninger for at sikre efterlevelse af påbuddet, og at behandlingsstedet er i gang med at udarbejde en tidsplan herfor.
Begrundelse
Sygeplejefaglige vurderinger
Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.
Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der i begge journalgennemgange ikke var foretaget en sygeplejefaglig vurdering af patienternes aktuelle problemområder og risici relateret til behandling med blodfortyndende medicin, ligesom der ikke var foretaget den nødvendige opfølgning og evaluering.
Hos en patient, som var i behandling med to præparater med blodfortyndende effekt kunne behandlingsstedet ikke redegøre for, om der var foretaget en vurdering og opfølgning på dette.
Hos en anden patient var der ikke anført indikation for patientens blodfortyndende behandling, og der forelå ikke en plan for opfølgning og evaluering. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, om dette havde fundet sted.
På baggrund af fundene og de oplysninger, der kom frem i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at manglerne i ovenstående forhold ikke kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for, at der ikke systematisk blev foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.
Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 25. april 2023 kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der generelt manglede struktur og systematik for, hvor personalet journalførte patienternes identificerede aktuelle og potentielle problemområder i forhold til den blodfortyndende behandling.
I en af journalgennemgangene var det skrevet under bevægeapparatet, at patienten var i behandling med blodfortyndende medicin.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Styrelsen konstaterede, at der i journalgennemgangene generelt manglede en vurdering samt en beskrivelse af den pleje og behandling, der skulle udføres hos patienten i relation til den blodfortyndende behandling.
Personalet redegjorde for, at der var en praksis for at vurdere patienternes aktuelle og potentielle problemer samt pleje og behandling i forbindelse med patienternes blodfortyndende behandling, men at det ikke systematisk blev journalført.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet således i tilstrækkelig grad redegøre for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Implementering af instruks for journalføring
Styrelsen konstaterede, at der var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.
Personalet redegjorde under tilsynet for, at der var nedskrevne procedurer for vurdering af patienternes aktuelle og potentielle problemer samt plan for pleje og behandling i forbindelse med patienternes blodfortyndende behandling, men at disse ikke var implementeret i personalegruppen, og dermed ikke blev fulgt.
Styrelsen skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Styrelsen har lagt vægt på, at manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Instrukser
Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Styrelsen konstaterede, at der var udarbejdet et kompetencekatalog, herunder instruks for ansvars- og opgavefordeling for håndtering af blodfortyndende medicin for alle faggrupper, og at der var planlagt implementering og uddannelse af alle sygeplejersker, men det var endnu ikke udført. Kompetencekataloget var endnu ikke tilgængeligt for medarbejderne. Det tilstedeværende personale kunne dog under tilsynet redegøre for behandlingsstedets procedurer herfor.
Desuden var instruks for håndtering af blodfortyndende medicin udarbejdet af ledelsen, men den var endnu ikke implementeret og endnu ikke tilgængelig for personalet.
Herudover konstaterede styrelsen, at der på behandlingsstedet ikke var udarbejdet en instruks for fravalg af genoplivning eller instruks for akut opstået sygdom og ulykke.
Videre forelå der en instruks for journalføring, men denne var ikke tilstrækkeligt implementeret på stedet. Der henvises til de konkrete fund under afsnittet om journalføring.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Sygeplejeklinikken skal være ovennævnte instrukser, og de skal være kendte og følges af personalet.
Det er styrelsens vurdering, at fravær af eller manglende implementering af nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til systematiske sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og udarbejdelse og implementering af visse sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.