Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmesygeplejen Nord, Hjørring:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom, fra den 30. juni 2023.
- at sikre udarbejdelse og implementering af procedurer, der sikrer et tilstrækkeligt adrenalinberedskab, fra den 30. juni 2023.
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for ny-visiterede patienter fra den 30. juni 2023 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 21. juli 2023.
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 30. juni 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 13. april 2023 et varslet, planlagt tilsyn hos Sygehjemmeplejen Nord, Hjørring. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.
Sygehjemmeplejen Nord er en af seks distrikter i Hjørring Kommune. De varetager opgaver for ca. 300 borgere i hjemmesygeplejen, hjemmeplejen og sygeplejeklinikken. Der er et tæt tværfagligt samarbejde, som understøttes af ugentlige tværfaglige konferencer og fælles koordinering.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange.
For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af den 13. juni 2023, hvori der redegøres for en række tiltag der er eller vil blive iværksat for at rette op på patientsikkerheden på stedet.
Begrundelse
Medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.
Medicinbeholdningen og overskredet holdbarhedsdato
Ved gennemgang af medicinlisten konstaterede styrelsen, at der var medicin, som ikke blev opbevaret forsvarligt. Der blev blandt andet fundet adskillige halve og hele tabletter i bunden af en kasse, hvor den aktuelle medicin blev opbevaret. Desuden var der i beholdningen af aktuel medicin fund af to doseringsæsker med tabletter, der ikke var indtaget, og det fremgik ikke hvor længe doseringsæskerne havde ligget i den aktuelle beholdning af medicin.
Herudover blev det konstateret, at der i beholdningen af aktuel medicin blev opbevaret tre præparater, som patienten ikke længere var i behandling med, hvor der lå løse tabletter i æskerne for de tre præparater. Endvidere lå der i beholdningen af aktuel medicin to stærkt smertestillende præparater, som var pauseret, men der var i hver æske fund af 26 løse tabletter.
Det er på den baggrund styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, når der er løse tabletter i medicinpakninger.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller ikke opbevares korrekt, idet dette øger iriskoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.
Ved en anden medicingennemgang var der fund af medicin med overskredet holdbarhedsdato. Det var ophældt medicin (binyrebarkhormon), som patienten havde fået med hjem fra hospitalet.
Det er styrelsens opfattelse, at medicin opbevaret uden for originalemballagen i mere end fire uger, ikke er holdbar.
Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.
Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.
Dispensering og administration af medicin samt mærkning af doseringsæske
Styrelsen konstaterede, at der i en af medicingennemgangene ikke var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne, idet medicin der skulle administreres kl. 6, 7 og 8 lå samlet i et rum, og medicin der skulle administreres kl. 12 og 13 lå ligeledes samlet i et rum i doseringsæsken.
Hos samme patient var doseringsæsker med dispenseret medicin ikke mærket med navn og personnummer.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.
Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt.
Aktuel medicin ikke adskilt fra ikke-aktuel medicin
Desuden blev det i en medicingennemgang konstateret, at aktuel medicin ikke var adskilt var ikke-aktuel medicin. Der blev opbevaret tre præparater, som patienten ikke blev behandlet med ved tilsynet og to præparater var pauseret.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin ikke bliver opbevaret forsvarligt samt hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin eller når flere patienters medicin opbevares samlet, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til den enkelte patient.
Instruks for medicinhåndtering
Styrelsen konstaterede herudover, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men at den ikke blev fulgt af personalet, jf. også ovenstående fund.
På baggrund af ovenstående fund og interview med personalet er det hertil styrelsens opfattelse, at den foreliggende instruks ikke var tilstrækkeligt implementeret på behandlingsstedet.
Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Det fremgår, hvornår der skal være instrukser og hvilke nærmere krav der er til disse. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering af medicinhåndteringen
Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Det er hertil styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Udarbejdelse og implementering af instruks, der sikrer et tilstrækkeligt adrenalinberedskab
Styrelsen konstaterede, at alle sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter havde akuttasker, hvori der blev opbevaret adrenalin til brug ved injektions- og infusionsbehandling. Der var vedlagt vejledninger (lommekort) ved adrenalinen.
I en af akuttaskerne lå en vejledning, hvor der skulle anvendes 0,3 ml og i en anden akuttaske lå en vejledning, hvor der skulle anvendes 0,5 ml ved anafylaktisk shock. Der blev anvendt samme adrenalin-præparat i alle akuttasker.
Personalet kunne ikke mundtligt redegøre for hvilken dosis adrenalin, der skulle anvendes ved et anafylaktisk shock.
Det er styrelsens opfattelse, at den angivne forskel i mængden af adrenalin i de anvendte vejledninger ikke har en karakter, så den er patientfarlig, men det er dog ikke optimalt, at der er uens procedurer for hvor stor en mængde adrenalin, der skal anvendes ved anafylaktisk shock.
Det er hertil styrelsens opfattelse, at det er særdeles væsentligt, at der er klarhed over procedurer for anvendelsen af adrenalin, herunder mængde, ligesom der er beskrevet og implementeret en procedure for, hvordan behandlingsstedet sikre en patientsikker håndtering af adrenalin. Instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre en alvorlig risiko for patienten.
Sygeplejefaglige vurderinger
Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.
Under tilsynet konstaterede styrelsen, at den sygeplejefaglige beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer var mangelfuld.
Hos en patient i tabletbehandling med binyrebarkhormon, som var iværksat for flere år siden var der ikke en beskrivelse af, hvorfor patienten var i behandling med binyrebarkhormon, og der fremgik heller ikke under de sygeplejefaglige problemområder en faglig vurdering af, hvorfor patienten var i flerårig behandling med dette.
Personalet kunne ikke redegøre for, om der var foretaget en vurdering, og der var ingen journalføring af problemområdet.
Hos en patient, som var stoppet med smertebehandling med morfin, var det ikke muligt at fremfinde en plan/beslutning for udtrapning/ophør med behandlingen, og der forelå ingen historik for behandlingen.
Personalet kunne ikke redegøre for, om patienten havde fulgt en udtrapningsplan eller behandlingen blot var ophørt.
På baggrund af fundene og de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at de ovenfor nævnte mangler ikke kan henføres til manglende journalføring, men må anses som udtryk for, at der ikke foretages de fornødne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.
Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 13. april 2023 kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der på stedet var forskellig systematik for, hvor relevante vurderinger og oplysninger blev noteret. Eksempelvis var det ikke entydigt, hvor i journalen, det skulle anføres, hvem der var behandlingsansvarlig læge eller hvilke kontroller, der var aftalt.
Desuden var det ikke entydigt for medarbejderne, hvilke oplysninger, der skulle indgå i oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser. I to ud af tre journalgennemgange var der mangler i oversigten.
Hos en patient var det eksempelvis ikke anført, at denne havde en arteriel karsygdom, og hos en anden patient var der i oversigten ikke anført, at patienten havde prostatakræft samt kredsløbssygdom.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Styrelsen konstaterede, at der i to ud af tre journalgennemgange var spredte og enkeltstående mangler i journalføringen.
Hos en patient var der eksempelvis ikke foretaget en vurdering i forhold til patientens faldtendens. Der var ingen vurdering i forhold til iværksat kompressionsbehandling og behandling af arterielt sår.
Hos en anden patient med diabetes var der ikke foretaget en vurdering af patientens aktuelle problemer og risici ved diabetes i forhold til forebyggelse, komplikationer og senfølger.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Styrelsen konstaterede i en ud af tre journalgennemgange, at der ikke var en beskrivelse af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering af behandling og udtrapning/ophør med stærkt smertestillende medicin i forbindelse med sårbehandling. Der kunne ikke fremfindes historik for forløbet.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget relevante vurderinger og fulgt op på den iværksatte pleje og behandling.
Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Informeret samtykke
Styrelsen konstaterede under tilsynsbesøget, at behandlingsstedet ikke konsekvent skrev i journalen, at der var givet informeret samtykke, men det blev oplyst, at der blev indhentet samtykke.
Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen, og at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.
Implementering af instruks for journalføring
Styrelsen konstaterede, at der på behandlingsstedet var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.
På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på et sted som Sygehjemmeplejen Nord.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og instrukser, herunder instruks til sikring af tilstrækkeligt adrenalinberedskab samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.