Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejecenter Højgaarden, Vesthimmerlands Kommune:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herfar, fra den 29. juni 2023.
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herfor, fra den 29. juni 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 17. april 2023 et reaktivt, varslet tilsyn med Plejecenter Højgaarden.
Plejecenter Højgaarden er et kommunalt plejecenter i Vesthimmerlands Kommune med 83 boliger med korttidspladser, demenspladser, pladser til senhjerneskadede og almindelige plejehjemspladser.
Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse, som blandt andet vedrørte mangelfuld medicinhåndtering samt manglende journalføring.
Ved tilsynet blev der gennemgået fire journaler og foretaget fire medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse for påbuddet
Medicinhåndtering
Medicinliste
Styrelsen konstaterede, at det i alle fire medicingennemgange var gennemgående, at der manglede en opdatering af det aktuelle handelsnavn på flere præparater.
Af en medicinliste fremgik tabletter som lægemiddelform på trods af, at det var øjendråber, der blev administreret.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Manglende angivelse af maksimal dosis for pn medicin
Styrelsen fandt ved tilsynet, at der manglede en angivelse af den maksimale døgndosis for et afføringsmiddel (Dulcolax), som patienten fik efter behov.
Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke er angivet maksimal døgndosis for pn medicin, idet dette øger risikoen for fejlmedicinering i form af for høj en dosis i døgnet.
Administration af ikke-dispenserbare lægemidler
Styrelsen konstaterede, at der ikke var konsekvent dokumentation for administrationen af ikke-dispenserbar medicin, nærmere bestemt for øjendråber og inhalation, for to patienter.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.
Medicinbeholdning
Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede styrelsen, at der for en medicinbeholdning manglede ordineret medicin ved behov i form af Paracetamol og Dulcolax-tabletter i en patients medicinbeholdning.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller ikke opbevares korrekt, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.
Overskredet holdbarhedsdato, manglende anbrudsdato og løse tabletter
Styrelsen konstaterede, at der for to medicinbeholdninger var præparater, som var ophældt og som ikke havde mærkning af holdbarhedsdatoen. Det omhandlede præparater, der var ophældt med henblik på patienternes udskrivelse fra hospital. Disse præparater blev fjernet ved tilsynsbesøget. Derudover konstaterede styrelsen, at der for to medicinbeholdninger manglende en anbrudsdato for diabetespræparatet Insulitard Flexpen og ligeledes for et øjendråbepræparat med begrænsed holdbarhed efter åbning. Styrelsen konstaterede videre, at der i en medicinbeholdning var løse tabletter i den ikke-aktuelle medicin.
Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.
Adskillelse af aktuel medicin fra ikke-aktuel medicin
Styrelsen konstaterede, at aktuel og ikke-aktuel medicin ikke var adskilt i en medicinbeholdning. Det vedrørte Oxycondone, som var seponeret i juni 2022, men som på tilsynsbesøget lå i medicinbeholdningen for den aktuelle medicin.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.
Implementering af instruks for medicinhåndtering
Styrelsen konstaterede, at der var en instruks for medicinhåndtering. På baggrund af fundene i medicinhåndteringen er det styrelsens vurdering, at instruksen ikke i tilstrækkelig grad var implementeret på Plejecenter Højgaarden.
Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en ensartet og sikker medicinhåndtering samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering af medicinhåndteringen
Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejlene og manglerne i medicinhåndteringen, heriblandt den manglende implementering af instruks for medicinhåndtering, generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 17. april 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Plejecenter Højgaarden ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der i de udvalgte journaler var manglende systematik med henblik på, hvor de forskellige oplysninger skulle dokumenteres. Der manglede entydighed i hvilke oplysninger, der var beskrevet i oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser og ligeledes en manglende systematik for, hvor oplysningerne om pleje og behandling samt opfølgning og evaluering kunne findes i journalerne.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Det fremgår af vejledningen, at sundhedspersoner ud over at kunne få kendskab til patientens tilstand ud fra journalen også skal kunne se, hvilke overvejelser, der er gjort.
Styrelsen konstaterede, at der i fire ud af fire journaler manglede opdateringer. Desuden var der spredte mangler i beskrivelserne af den sygeplejefaglige vurdering af patienternes problemområder. Eksempelvis manglede der dokumentation i en journal for en patients problemer med KOL, depression og angst. For en anden patient manglede der en opdatering i relation til patientens aktuelle immobilitet, og at patienten var fast sengeliggende. Der manglede for samme patient en beskrivelse af tryksårsprofylakse. I en tredje journal var der ingen opdatering af, at patienten havde faldtendens og havde været faldet. For en fjerde patient manglede der i dennes journal en opdatering i forhold til vedkommendes sårbehandling.
På trods af de konstaterede mangler i journalføringen, kunne personalet i tilstrækkelig grad i alle tilfældene mundtligt redegøre for de sygeplejefaglige vurderinger af patienternes problemområder, som var foretaget, men som ikke var blevet journalført. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Styrelsen konstaterede, at der i tre ud af fire journaler var mangelfuld dokumentation af patientens aktuelle pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Der manglede for eksempel en evaluering af smertebehandlingen for en patient, der havde fået injiceret morfin ved behov de sidste to døgn før tilsynet på grund af stærke smerter. Der var lavet aftaler med den behandlingsansvarlige læge om opfølgningen på smerteproblematikken. I samme journal var det beskrevet, at patienten skulle have målt temperatur dagligt. Der fremgik dog ingen dokumentation for de daglige temperaturmålinger fra de sidste tre døgn før tilsynet. For en anden patient manglede der en opfølgning for dennes sårbehandlingsplan, heriblandt for dokumentationen af plan og opfølgning på det ordinerede antibiotikum. For en tredje patient var der ingen opfølgning og evalueringer på dennes vægtmålinger.
Personalet kunne mundtligt redegøre for den aktuelle pleje og behandling, som dog ikke var journalført. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om manglende journalføring heraf.
Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Implementering af instruks for journalføring
Styrelsen konstaterede, at der på Plejecenter Højgaarden var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på stedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.
Det er styrelsens vurdering, at manglende eller utilstrækkelig implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Plejecenter Højgaarden.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Styrelsen er opmærksom på, at det tilstedeværende personale havde et godt kendskab til patienterne og kunne redegøre for den udførte pleje og behandling, men det forhold, at oplysningerne ikke er journalført medfører en risiko i forhold til kontinuiteten i behandlingen og plejen, særligt ved eventuel udskiftning i det personale, der varetager den enkelte patients pleje samt ved fx nyansættelser.
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndteringen og journalføringen samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.